WNIOSEK

o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1. 1.  Wnioskodawca

   ...........................................................

(imię i nazwisko, data urodzenia)

1. 2.  Adres zamieszkania

   .....................................................

1. 3.  Nazwa i siedziba zarządcy domu

   .........................................

1. 4.  Tytuł prawny do zajmowanego lokalu

   .....................................

1. 5.  Powierzchnia użytkowa lokalu

   ...........................................

1. 6.  Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - brak c.o.*)

1. 7.  Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - brak c.w.*)

1. 8.  Liczba osób w gospodarstwie domowym

   ....................................

1. 9.  Razem dochody członków gospodarstwa domowego

   ...........................

(według deklaracji)

10.Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc  .......

...........................................................

                (według okazanych dokumentów)

Potwierdzenie przez zarządcę domu danych zawartych w pkt 2-7 i 10 .........

............................................................. 

......................          ............................

(podpis wnioskodawcy)                (podpis przyjmującego)

_________

*) Niepotrzebne skreślić.

ZOBACZ TUTAJ:

Oświadczenie członków komitetu wyborczego wyborców o utworzeniu komitetu Umowa o współpracy Wniosek o wydanie formularza E121, oświadczenie Zażalenie na postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania Wzór wniosku osoby fizycznej zamierzającej utworzyć gospodarstwo rodzinne Formularz sprzeciwu do zgłoszenia znaku towarowego Wzór podpisu i odcisk pieczęci tłumacza przysięgłego Wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wniosek o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy Wniosek o przedłużenie wizy krajowej