WNIOSEK

o przyznanie dodatku mieszkaniowego

 

 

 

1. 1.  Wnioskodawca

 

   ...........................................................

(imię i nazwisko, data urodzenia)

1. 2.  Adres zamieszkania

 

   .....................................................

 

1. 3.  Nazwa i siedziba zarządcy domu

 

 

 

   .........................................

 

1. 4.  Tytuł prawny do zajmowanego lokalu

 

   .....................................

 

1. 5.  Powierzchnia użytkowa lokalu

 

   ...........................................

 

1. 6.  Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - brak c.o.*)

 

1. 7.  Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - brak c.w.*)

 

1. 8.  Liczba osób w gospodarstwie domowym

 

   ....................................

 

1. 9.  Razem dochody członków gospodarstwa domowego

 

   ...........................

(według deklaracji)

10.Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc  .......

 

...........................................................

                (według okazanych dokumentów)

 

 

Potwierdzenie przez zarządcę domu danych zawartych w pkt 2-7 i 10 .........

 

............................................................. 

 

 

 

......................          ............................

(podpis wnioskodawcy)                (podpis przyjmującego)

 

_________

*) Niepotrzebne skreślić.