Formularz wniosku o dofinansowanie – dotyczy inwestycji produkcyjnej

Oglądaj, słuchaj, ćwicz - zdobywaj nowe umiejętności online

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

(inwestycje produkcyjne)

 

 

PROGRAM OPERACYJNY

INFRASTRUKTURA I ŚRODOWISKO

 

 

 

PRIORYTET: numer i nazwa

DZIAŁANIE: numer i nazwa

 

 

 

 

Tytuł projektu

 

 

 

 

SPIS TREŚCI

A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE

B. INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU

C. WYNIKI STUDIUM WYKONALNOŚCI

D. HARMONOGRAM

E. ANALIZA KOSZTÓW I KORZYŚCI

F. OCENA WPŁYWU ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO

G. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO

H. PLAN FINANSOWANIA

I. SPÓJNOŚĆ Z POLITYKĄ I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM

J. POTWIERDZENIE RZETELNOŚCI DANYCH

ZAŁĄCZNIKI

[Wymienić wszystkie załączniki]

 

 

 

 

 

  1. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE

A.1. Instytucja odpowiedzialna za wniosek (tj. instytucja zarządzająca lub instytucja
pośrednicząca)

A.1.1.  Nazwa:                         

A.1.2.  Adres:                                     

A.1.3.  Kontakt:                    

A.1.4.  Tel.:                             

A.1.5.  Teleks/Faks:
A.1.6.  E-mail:

A.2.     Organ odpowiedzialny za realizację projektu (beneficjent)

A.2.1.  Nazwa:

A.2.2.  Adres:                                   

A.2.3.  Kontakt:                    

A.2.4.  Tel.:                           

A.2.5.  Teleks/Faks:              

A.2.6.  E-mail:

A.2.7.  Osoba do kontaktów roboczych:

  1. INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU

B.1.     Opis projektu

B.1.1.  Nazwa projektu/etap projektu:

B.1.2. Nazwa przedsiębiorstwa:

B.1.3. Czy przedsiębiorstwo spełnia kryteria MŚP[1]?

Tak

Nie

B.1.4.  Obroty:                                                                      (wartość w milionach PLN)

B.1.5.  Łączna liczba pracowników:                                                 (liczba)

B.1.6.  Struktura grupy:

Czy 25 % lub więcej kapitału lub praw głosu w przedsiębiorstwie należy do jednego przedsiębiorstwa lub grupy przedsiębiorstw nieobjętych definicją MŚP?

 

Tak

  

Nie

 

Wskazać nazwę i opisać strukturę grupy:

B.2. Kategoryzacja działań związanych z projektem[2]

B.2.1.  Kod klasyfikacji wg kryterium priorytetowego obszaru tematycznego[3]    

Kod:                               Wartość procentowa:                               

           Kod:                               Wartość procentowa:

B.2.2. Kod klasyfikacji wg kryterium formy finansowania:           

          Kod:

B.2.3. Kod klasyfikacji wg kryterium obszaru:                               

          Kod:

B.2.4. Kod wymiaru rodzaju działalności gospodarczej:

          Kod:                               Wartość procentowa:                                 

          Kod:                               Wartość procentowa:

B.2.4.1. Kod NACE[4]

          Kod:

B.2.4.2. Rodzaj inwestycji:[5]

          Kod:

B.2.4.3. Przedmiotowy produkt:[6]

          Kod:

B.2.5. Kod wymiaru lokalizacji (NUTS/LAU):[7]                  

          Kod:

B.3. Zgodność i spójność z programem operacyjnym

B.3.1. Nazwa powiązanego programu operacyjnego

 

B.3.2. Wspólny kod identyfikacyjny (CCI) programu operacyjnego

 

B.3.3. Fundusz

EFRR

 

Fundusz Spójności

 

B.3.4. Nazwa osi priorytetowej

 

B.4. Opis projektu

B.4.1. Opis projektu (lub etapu projektu)

a) przedstawić opis projektu (lub etapu projektu):

 

b) jeżeli projekt stanowi jeden z etapów realizacji kompleksowego projektu, należy przedstawić
zakładane etapy realizacji (wyjaśniając, czy są one technicznie i finansowo niezależne):

 

c) jakie kryteria wykorzystano w celu określenia podziału projektu na etapy?:

 

B.4.2.  Opis techniczny inwestycji produkcyjnej

Proszę podać pełny opis dotyczący:

a) wykonywanych prac, wyszczególniając ich główne cechy charakterystyczne i części składowe
(w stosownych przypadkach należy wykorzystać wskaźniki ilościowe):

 

b) zakładu, głównych rodzajów działalności gospodarczej i podstawowych elementów struktury
finansowej przedsiębiorstwa:

 

c) celów inwestycji i głównych aspektów związanych z nową budową, rozszerzeniem,
konwersją/modernizacją, zmianą lokalizacji, utworzeniem w wyniku przejęcia, które dotyczą
danej inwestycji:

 

d) opisać technologię produkcji i wyposażenie:

 

e) opisać produkty:

 

 

B.5. Cele projektu

B.5.1. Istniejąca infrastruktura i wpływ projektu:

Wskazać, w jakiej mierze region(-y) jest(są) obecnie wyposażony(-e) w rodzaj przedsiębiorstw lub działalności produkcyjnych objętych niniejszym wnioskiem. Wskazać przewidywany wkład projektu:

 

B.5.2. Wkład w realizację programu operacyjnego:

Wskazać, w jaki sposób projekt przyczynia się do osiągnięcia celów programu operacyjnego (dostarczając wskaźniki ilościowe, o ile to możliwe):

 

 

C. WYNIKI STUDIUM WYKONALNOŚCI

C.1. Przedstawić podsumowanie głównych wniosków wynikających z przeprowadzonego
studium wykonalności (lub biznes planu):

 

C.1.1. Analiza popytu

C.1.1.1. Opisać rynki docelowe, dokonując w stosownych przypadkach podziału na państwa
członkowskie i, osobno, na kraje trzecie rozpatrywane w ujęciu całościowym:

 

C.1.1.2. Przedstawić podsumowanie analizy popytu włącznie ze stopą wzrostu popytu, dokonując,
w stosownych przypadkach, podziału na państwa członkowskie i, osobno, na kraje trzecie
rozpatrywane w ujęciu całościowym:

 

C.1.2. Uwagi dotyczące mocy produkcyjnych

C.1.2.1. Moce produkcyjne firmy przed realizacją inwestycji (w jednostkach na rok):

C.1.2.2. Data odniesienia:

C.1.2.3. Moce produkcyjne po realizacji inwestycji (w jednostkach na rok):

C.1.2.4. Oszacować stopę wykorzystania mocy produkcyjnych:

 

D. HARMONOGRAM

D.1. Harmonogram projektu

Poniżej należy podać harmonogram realizacji całego projektu.

Jeżeli wniosek dotyczy etapu projektu, należy wyraźnie wskazać w tabeli części projektu, w stosunku do których składany jest niniejszy wniosek o dofinansowanie:

 

Data rozpoczęcia

(A)

dd/mm/rrrr

Data ukończenia

(B)

dd/mm/rrrr

  1. Studium wykonalności/plan operacyjny

  1. Analiza kosztów i korzyści

  1. Ocena oddziaływania na środowisko

  1. Nabycie gruntów

  1. Etap budowy/realizacji*

  1. Etap operacyjny

* Należy odrębnie wykazać wszystkie (przewidywane) umowy kontraktowe.

D.2.     Stopień przygotowania projektu

Opisać harmonogram projektu (D.1) w zakresie technicznych i finansowych postępów oraz obecny stopień przygotowania projektu w następujących pozycjach:

D.2.1. Pod względem technicznym (studium wykonalności itd.):   

 

D.2.2. Pod względem administracyjnym (zezwolenia, ocena oddziaływania na środowisko, zakup
gruntów itd.):

 

D.2.3. Pod względem finansowym(decyzje dotyczące zobowiązań w zakresie krajowych wydatków
publicznych, wymaganych lub przyznanych pożyczek itd. – podać odniesienia):

 

D.2.4. Jeżeli realizacja projekt już się rozpoczęła, należy wskazać zaawansowanie prac:

 

 

E. ANALIZA KOSZTÓW I KORZYŚCI

Niniejsza sekcja powinna być oparta na wytycznych na temat metodyki dotyczącej przeprowadzania analizy kosztów i korzyści dużych projektów. Oprócz poniższego krótkiego opisu elementów należy przedstawić pełną analizę kosztów i korzyści stanowiącą uzupełnienie niniejszego wniosku.

E.1.  Analiza finansowa

Poniżej należy podać krótki opis podstawowych elementów wynikających z analizy finansowej zawartej w analizie kosztów i korzyści (AKK).

 

 

E.1.1. Krótki opis metodologii i przyjętych szczegółowych założeń:

 

E.1.2. Główne elementy i parametry wykorzystywane do analizy finansowej:

Główne aspekty i parametry uwzględnione podczas obliczania
spodziewanej rentowności

 

1.

Okres odniesienia (lata) 

2.

Finansowa stopa dyskontowa (%) 

3.

Całkowity koszt inwestycji (w PLN) 

4.

 

Oczekiwany wzrost rocznych obrotów wynikający z realizacji danej inwestycji (w PLN)

 

 

5.

 

% zmiana obrotów w podziale na 1 pracownika (wyłącznie
w przypadku rozszerzenia działalności)

 

 

E.1.3. Główne wyniki analizy finansowej

  

Bez pomocy wspólnotowej

(finansowa stopa zwrotu z inwestycji – FRR/C)

(A)

Uwzględniając pomoc wspólnotową

(finansowa stopa zwrotu z kapitału własnego – FRR/K)

(B)[8]

1. Finansowa stopa zwrotu

(%)

FRR/C

FRR/K

2. Zaktualizowana wartość netto

(PLN)

FNPV/C

FNPV/K

E.2. Analiza społeczno-gospodarcza

E.2.1. Przedstawić krótki opis metodyki (podstawowe założenia przyjęte przy wycenie kosztów
i korzyści) oraz główne ustalenia wynikające z analizy społeczno – gospodarczej:

 

E.2.2. Podać szczegóły głównych korzyści i kosztów gospodarczych wskazanych podczas analizy
wraz z przypisanymi im wartościami:

Korzyści:

Wartość jednostkowa

(jeśli dotyczy)

Wartość całkowita

(w PLN, dyskontowana)

% całkowitych korzyści

 

 

 

 

Koszty:

Wartość jednostkowa

(jeśli dotyczy)

Wartość całkowita

(w PLN, dyskontowana)

% całkowitych kosztów

 

 

 

 

E.2.3. Główne wskaźniki analizy gospodarczej

Główne parametry i wskaźniki

Wartości

  1. Społeczna stopa dyskontowa (%)
 
  1. Ekonomiczna stopa zwrotu (%)
 
3.   Ekonomiczna zaktualizowana wartość netto (w PLN) 
4.   Wskaźnik korzyści i kosztów 

E.2.4. Wpływ projektu na zatrudnienie

a) Wskazać liczbę miejsc pracy, które mają być utworzone (wyrażone w ekwiwalencie pełnego
czasu pracy (EPCP)):

 

Nr (EPCP)

(A)

Średni czas trwania takiego zatrudnienia (miesiące)

(B)[9]

Bezpośrednio utworzona liczba miejsc pracy:

 

 

1. Podczas etapu realizacji  
2. Podczas etapu operacyjnego  
Pośrednio utworzona liczba miejsc pracy:  
3. Podczas etapu realizacji  
4. Podczas etapu operacyjnego  

b) Utrzymanie miejsc pracy

Oszacować liczbę miejsc pracy (w ekwiwalencie pełnego czasu pracy), która zostanie utracona, jeżeli inwestycja nie zostanie zrealizowana: XXX

Przedstawić powody:

 

c) Wpływy na zatrudnienie w wymiarze międzyregionalnym

Jaki jest spodziewany wpływ projektu na zatrudnienie w innych regionach Wspólnoty?

Pozytywny/neutralny/negatywny wpływ

Proszę podać szczegółowe informacje:

 

E.2.5. Określić główne nie dające się skwantyfikować/zmonetyzować korzyści i koszty:

 

E.3. Analiza ryzyka i wrażliwości

E.3.1.   Krótki opis przyjętej metodologii i wyników

 

E.3.2.    Analiza wrażliwości

Określić stopę zmiany zastosowaną do badanych zmiennych: …………………………………….

Przedstawić spodziewany wpływ finansowych i ekonomicznych wskaźników wykonania na wyniki:

Badana zmienna

Zmiana finansowej stopy zwrotu

Zmiana finansowej zaktualizowanej wartości netto

Zmiana ekonomicznej stopy zwrotu

Zmiana ekonomicznej zaktualizowanej wartości netto

Które zmienne zostały wskazane jako zmienne krytyczne? Określić rodzaj stosowanego kryterium:

 

Określić stopę zmiany zastosowaną do badanych zmiennych: …………………………………….

 

E.3.3. Analiza ryzyka

Określić szacunkowy rozkład prawdopodobieństwa finansowych i ekonomicznych wskaźników wykonania projektu. Przedstawić odpowiednie informacje statystyczne (spodziewane wartości, odchylenia standardowe):

 

F. OCENA WPŁYWU ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO

F.1.      W jaki sposób projekt:

a) przyczynia się do realizacji zasady zrównoważonego rozwoju (europejska polityka
przeciwdziałania zmianom klimatycznym, ochrona bioróżnorodności itd.)?

b) przestrzega zasad dotyczących działań zapobiegawczych oraz gwarantuje, że szkoda
środowiskowa powinna być usunięta u źródła?

c) przestrzega zasady „zanieczyszczający płaci”?

 

 

 

F.2. Konsultacje z organami ds. ochrony środowiska

Czy przeprowadzono konsultacje z organami ds. ochrony środowiska, których dany projekt może wymagać, z uwagi na ich konkretne kompetencje?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać nazwy i adresy oraz wyjaśnić zakres obowiązków organu:

 

Jeżeli nie, proszę podać powody:

 

F.3. Ocena wpływu na środowisko naturalne

F.3.1. Zezwolenie na inwestycję[10]

F.3.1.1. Czy wydano już zezwolenie na realizację tego projektu?

Tak

  

Nie

 

F.3.1.2. Jeżeli tak, proszę podać datę:

dd/mm/rrrr

F.3.1.3. Jeżeli nie, proszę podać datę złożenia oficjalnego wniosku o zezwolenie na inwestycję:

dd/mm/rrrr

F.3.1.4. Kiedy spodziewane jest wydanie ostatecznej decyzji?

dd/mm/rrrr

F.3.1.5. Określić właściwe władze, które wydały lub wydadzą zezwolenie na inwestycję:

 

F.3.2. Stosowanie dyrektywy Rady 85/337/EWG w sprawie oceny wpływu na środowisko
naturalne[11]

F.3.2.1. Czy projekt jest rodzajem przedsięwzięcia objętym:

�załącznikiem I do dyrektywy (proszę przejść do pytania F 3.2.2)?

�załącznikiem II do dyrektywy (proszę przejść do pytania F 3.2.3)?

�żadnym z powyższych załączników (proszę przejść do pytania F 3.3)?

F.3.2.2. Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem I do dyrektywy, proszę załączyć następujące
dokumenty:

a) informacje, o których mowa w art. 9 ust.1 dyrektywy;

b) nietechniczne podsumowanie[12] badania dotyczącego wpływu na środowisko naturalne
przeprowadzonego na potrzeby tego projektu;

c) informacje na temat konsultacji przeprowadzonych z organami ds. ochrony środowiska,
zainteresowanymi stronami i, w stosownych przypadkach, z państwami członkowskimi.

F.3.2.3. Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem II do dyrektywy, czy przeprowadzono ocenę
wpływu na środowisko naturalne?

� Tak (w takim przypadku proszę załączyć niezbędne dokumenty wskazane
w pkt F.3.2.2).

� Nie (w takim przypadku proszę wyjaśnić powody i podać dane dotyczące
progów, kryteria lub określić badania przeprowadzone oddzielnie dla każdego
przypadku, które doprowadziły do wniosku, że dany projekt nie ma znaczącego
wpływu na środowisko):

 

F.3.3. Stosowanie dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2001/42/WE w sprawie
strategicznej oceny środowiska[13]

F.3.3.1. Czy projekt wynika z planu lub programu objętego zakresem wymienionej dyrektywy?

� NIE (w takim przypadku proszę podać krótkie wyjaśnienie):

 

� TAK (w takim przypadku, proszę podać, w celu dokonania oceny czy
uwzględniono szerszy, potencjalny, skumulowany wpływ projektu, link
internetowy do nietechnicznego podsumowania[14] sprawozdania dotyczącego
ochrony środowiska sporządzonego na potrzeby planu lub programu lub
dostarczyć kopię elektroniczną tego sprawozdania).

F.4. Ocena oddziaływania na obszary Natura 2000

F.4.1. Czy projekt może wywierać istotne negatywne oddziaływanie na obszary objęte lub które
mają być objęte siecią Natura 2000?

� Tak, w takim przypadku

1) należy przedstawić podsumowanie wniosków wynikających
z odpowiedniej oceny przeprowadzonej zgodnie z art. 6 ust. 3
dyrektywy Rady 92/43/EWG:[15]

 

2) jeżeli podjęcie środków kompensujących uznano za konieczne zgodnie
z art. 6 ust. 4, proszę dostarczyć kopię formularza „Informacje na temat
projektów, które mogą wywierać istotny negatywny wpływ na obszary
Natura 2000, zgłoszone Komisji (DG ds. Środowiska) na mocy
dyrektywy 92/43/EWG”.[16]

� Nie, w takim przypadku proszę załączyć wypełnioną deklarację organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000, której formularz został dołączony do formularza wniosku o dofinansowanie.

F.5.      Dodatkowe integracyjne środki w zakresie ochrony środowiska

Czy w projekcie przewidziano, oprócz oceny oddziaływania na środowisko, jakiekolwiek dodatkowe działania uwzględniające aspekt ochrony środowiska (tj. audyt środowiskowy, zarządzanie środowiskowe, innego rodzaju instrument monitorowania środowiskowego)?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły:

 

F.6. Koszty rozwiązań na rzecz zmniejszenia negatywnego oddziaływania na środowisko

Jeżeli są one zawarte w kosztach całkowitych, proszę oszacować udział kosztów związanych
z uruchomieniem rozwiązań na rzecz zmniejszenia i/lub skompensowania negatywnego oddziaływania na środowisko:

%

 

Proszę podać krótkie wyjaśnienie:

 

 

G. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO

G.1. Konkurencja

Czy projekt korzysta z pomocy państwa?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać w poniższej tabeli kwotę pomocy i, w odniesieniu do zatwierdzonej pomocy państwa, jej numer oraz numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu. W przypadku pomocy będącej przedmiotem wyłączeń grupowych należy podać odpowiedni numer rejestracji, a w przypadku oczekującej na decyzję pomocy notyfikowanej – numer pomocy państwa:[17]

 

Źródła pomocy (lokalne, regionalne, krajowe, wspólnotowe)

Kwota pomocy w PLN

Numer pomocy państwa/numer identyfikacyjny pomocy podlegającej przepisom o wyłączeniach grupowych

Numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu

Zatwierdzone schematy pomocy, zatwierdzona pomoc ad hoc lub pomoc objęta przepisami
o wyłączeniach grupowych:

  • ……………………………………….
  • ……………………………………

  
Pomoc w trakcie procedury notyfikacji (programy lub schematy ad hoc):

  • ……………………………………
  • ……………………………………

  
Pomoc, dla której procedura notyfikacji została zawieszona (programy lub schematy ad hoc):

  • ……………………………………
  • ……………………………………

  
Całkowita kwota przyznanej pomocy

  
Całkowity koszt projektu inwestycyjnego

  

G.2. Wpływ wkładu wspólnotowego na realizację projektu

Dla każdej odpowiedzi twierdzącej proszę podać szczegóły:

Czy wkład wspólnotowy:

a) przyspieszy realizację projektu?

Tak

  

Nie

 

b) będzie czynnikiem decydującym w realizacji projektu?

Tak

  

Nie

 

 

H. PLAN FINANSOWANIA

Kwota stanowiąca przedmiot decyzji i inne informacje finansowe muszą być spójne z podstawą obliczania poziomu współfinansowania osi priorytetowej (koszt publiczny lub całkowity).
W odróżnieniu od kwalifikowanych wydatków prywatnych, wydatki prywatne niekwalifikowane do współfinansowania w ramach osi priorytetowej nie są uwzględniane w kosztach kwalifikowanych.

H.1. Podział kosztów

w PLN

 

Całkowite koszty projektu

(A)

Koszty niekwalifikowalne(1)

(B)

Koszty kwalifikowane

(C) = (A) – (B)

  1. Wynagrodzenia za opracowanie planów i projektów

 

 

 

  1. Zakup gruntów

 

 

 

  1. Roboty budowlane

 

 

 

  1. Sprzęt i wyposażenie

 

 

 

  1. Nieprzewidziane wydatki(2)

 

 

 

  1. Informacja i promocja

  1. Nadzór budowlany

  1. Suma cząstkowa
 

 

 

  1. (VAT)(3)

 

 

 

10. RAZEM(5)

 

 

(1)   Koszty niekwalifikowalne obejmują (i) wydatki poniesione poza okresem kwalifikowalności; (ii) wydatki niekwalifikowalne na mocy przepisów krajowych (art. 56 ust. 4 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006;
(iii) inne wydatki niezgłoszone do współfinansowania. Uwaga: termin kwalifikowalności wydatków jest tożsamy z datą otrzymania przez Komisję odpowiedniego projektu programu operacyjnego lub z dniem
1 stycznia 2007 r., w zależności od tego, która z tych dat będzie wcześniejsza.

(2)   Nieprzewidziane wydatki nie powinny przekraczać 10 % całkowitych kosztów inwestycji po odjęciu nieprzewidzianych wydatków. Wymienione nieprzewidziane wydatki mogą być zawarte w całkowitych kosztach stosowanych do celów obliczenia finansowego wkładu funduszy.

(3)   Proszę podać powody, w przypadku gdy VAT jest uważany za koszty kwalifikowane.

(4)   Całkowite koszty projektu muszą uwzględniać wszystkie koszty projektu, od etapu planowania do etapu nadzoru oraz muszą uwzględniać VAT, nawet wówczas, gdy VAT nie jest kwalifikowalny.

H.2.     Całkowite planowane zasoby i planowany wkład z funduszy

H.2.1. Obliczenie wysokości dofinansowania

 

Wartość

1.

Maksymalna kwota wydatków kwalifikowalnych

2.

Maksymalny udział dofinansowania w wydatkach kwalifikowalnych na poziomie projektu (%)

3.

Wnioskowana wysokość dofinansowania (w PLN) = (1)*(2)

H.2.2. Źródła współfinansowania

W świetle wyników obliczenia dotacji (H.2.1 spójnego z przepisami dotyczącymi pomocy państwa) całkowite koszty inwestycji są pokrywane z następujących źródeł:

Źródło całkowitych kosztów inwestycji (w PLN)

W tym dla celów informacyjnych

Całkowity koszt inwestycji

[H.1.10.(A)]

Wnioskowana wysokość dofinansowania

[H.2.1.3]

Pozostałe krajowe publiczne (lub równoważne)

Krajowe prywatne

Inne źródła

(określić)

Pożyczki EBI/EFI

a)=b)+c)+d)+e)

b)

c)

d)

e)

f)

 

 

 

 

 

 

W sekcji D.2.3 należy podać szczegółowe informacje zawarte w decyzji(-ach) w sprawie finansowania publicznego, pożyczek itd.

Odpowiedzialność za finansowanie pożyczki, jeżeli jest ono wykorzystywane, przypisuje się organowi krajowemu publicznemu lub krajowemu prywatnemu, zobowiązanemu do spłaty takiej pożyczki. Wyłącznie w przypadku pożyczek EBI/EFI należy określić, w celach informacyjnych, sumę finansowania pożyczki.

I. SPÓJNOŚĆ Z POLITYKĄ I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM

W art. 9 ust. 5 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 określono, że „Operacje finansowane
z funduszy są zgodne z postanowieniami Traktatu i aktów przyjętych na jego podstawie”.

Oprócz elementów określonych powyżej proszę przedstawić następujące informacje.

I.1. Inne źródła finansowania wspólnotowego

I.1.1. Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (budżetem TEN-T, LIFE+,
B&R Program Ramowy…) w odniesieniu do tego projektu?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

I.1.2. Czy dany projekt stanowi uzupełnienie innego projektu finansowanego lub który ma być
finansowany w ramach EFRR, EFS, Funduszu Spójności, budżetu TEN-T, innych źródeł
wspólnotowego wsparcia?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

I.1.3. Czy złożono wniosek o udzielenie pożyczki lub wsparcie kapitału własnego przez EBI/EFI
w odniesieniu do tego projektu?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

I.1.4. Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS,
Funduszem Spójności, EBI/EFI,…) w odniesieniu do wcześniejszego etapu tego projektu
(włączając etapy studium wykonalności i przygotowawcze)?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

I.2. Czy projekt podlega procedurze prawnej w zakresie braku zgodności z prawem
wspólnotowym?

Tak

  

Nie

 

W przypadku odpowiedzi twierdzącej, należy podać szczegóły:

 

I.3. Działania promocyjne

Podać szczegóły dotyczące działań promocyjnych na rzecz upowszechnienia informacji o wkładzie wspólnotowym (tj. rodzaj instrumentów upowszechniania informacji, krótki opis, szacowane koszty, czas trwania itd.):

 

I.4. Udział inicjatywy JASPERS w przygotowaniu projektu

I.4.1. Czy pomoc techniczna w ramach JASPERS przyczyniła się do realizacji jakiegokolwiek
etapu przygotowania tego projektu?

Tak

  

Nie

 

I.4.2. Opisać elementy projektu, w które wkład miała inicjatywa JASPERS (np. zgodność
z wymogami w dziedzinie ochrony środowiska, zamówienia publiczne, analiza opisu
technicznego):

 

I.4.3. Jakie są główne wnioski i zalecenia stanowiące wkład inicjatywy JASPERS oraz czy zostały
one uwzględnione podczas finalizacji opracowania projektu?

 

I.5. Poprzednie przypadki dotyczące odzyskania pomocy

Czy przedsiębiorstwo będące beneficjentem było lub jest objęte procedurą[18] odzyskiwania pomocy wspólnotowej w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej w ramach państwa członkowskiego lub do innego państwa członkowskiego?

Tak

  

Nie

 

 

J. POTWIERDZENIE RZETELNOŚCI DANYCH

(Beneficjent)

Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Organ:……………………………………………………………………………………………….

Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………………….

(Instytucja Wdrażająca)

Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Organ:……………………………………………………………………………………………….

Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………………….

(Instytucja Pośrednicząca)

Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Organ:……………………………………………………………………………………………….

Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………………….

(Instytucja Zarządzająca)

Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Organ:……………………………………………………………………………………………….

Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………………….

 

 

 

Dodatek I

DEKLARACJA ORGANU ODPOWIEDZIALNEGO ZA MONITOROWANIE OBSZARÓW NATURA 2000

 

Organ odpowiedzialny:………………………………………………………………………………

Po zbadaniu wniosku dotyczącego projektu…………………………………………………………

który ma być zlokalizowany w………………………………………………………………………

Oświadcza, że projekt nie wywrze istotnego wpływu na obszar Natura 2000 z następujących powodów:

 

W związku z tym przeprowadzenie odpowiedniej oceny wymaganej na mocy art. 6 ust. 3 nie zostało uznane za niezbędne.

W załączniku znajduje się mapa w skali 1:100 000 9lub w skali najbardziej zbliżonej
do wymienionej) ze wskazaniem lokalizacji projektu oraz przedmiotowego obszaru Natura 2000, jeżeli taki istnieje.

Data (dd/mm/rrrr):…………………………………………………………………………………..

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Stanowisko:…………………………………………………………………………………………

Organ:……………………………………………………………………………………………….

(Organ odpowiedzialny za monitoring obszarów Natura 2000)

Pieczęć urzędowa:

 

 

 

 



[1] Zgodnie z Rekomendacją Komisji nr 2003/361/WE (Dz. U. L 124 z 20.5.2003). Tekst dokumentu dostępny jest: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?val=284986:cs&lang=en&list=284992:cs,284991:cs,284990:cs,284989:cs,284988:cs,284987:cs,284986:cs,276733:cs,276931:cs,284985:cs,&pos=7&page=1&nbl=22&pgs=10&hwords=&checktexte=checkbox&visu=#texte.

[2] Załącznik II do rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006, o ile nie wskazano inaczej.

[3] Jeżeli projekt dotyczy więcej niż jednej działalności gospodarczej, należy wskazać wiele właściwych kodów.
W takim przypadku łączny procentowy udział każdego właściwego kodu powinien stanowić łączną wartość nieprzekraczającą 100 %.

[4] NACE-Rev.2, 4-cyfrowy kod, rozporządzenie (WE) nr 1893/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 393 z 30.12.2006). Rozporządzenie dostępne jest pod adresem: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=438361:cs&page=1&hwords=.

[5] Nowa budowa = 1; rozszerzenie = 2; konwersja/modernizacja = 3; zmiana lokalizacji = 4; utworzenie w wyniku przejęcia = 5.

[6] Nomenklatura Scalona (CN), rozporządzenie Rady (WE) nr 2658/87 (Dz. U. L 256 z 7.9.1987). Tekst dokumentu dostępny jest na stronie internetowej pod adresem: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=130467:cs&page=1&hwords=.

[7] Kody NUTS zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 1059/2003 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 154
z 21.6.2003), zmienione przez rozporządzenie (WE) nr 1888/2005 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 309
z 25.11.2005) oraz przez rozporządzenie Komisji (WE) nr 105/2007 (Dz. U. L 39 z 10.2.2007). Rozporządzenia dostępne są na stronie: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:154:0001:0041:EN:PDF, http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2005:309:0001:0008:PL:PDF oraz http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:039:0001:0037:PL:PDF. Należy wskazać najbardziej szczegółowe i odpowiednie kody. Jeżeli projekt dotyczy wielu poszczególnych poziomów obszaru NUTS/LAU 2, należy rozważyć wprowadzenie kodów NUTS/LAU 1 lub wyższych..

[8] Dla potrzeb wyliczenia wskaźników rentowności projektu bez pomocy wspólnotowej („/C”) oraz z pomocą wspólnotową („/K”), należy odnieść się do „Przewodnika do Analizy Kosztów i Korzyści projektów inwestycyjnych. Fundusze strukturalne, Fundusz Spójności oraz Instrument Przedakcesyjny”. Dokument jest dostępny na stronie: http://www.funduszeeuropejskie.gov.pl/wiadomosci/Strony/Polskie_tlumaczenie_przewodnika_KE_projekty_inwestycyjne.aspx).

[9] W przypadku zatrudnienia na czas nieokreślony, zamiast określania czasu trwania takiego zatrudnienia
w miesiącach, należy wpisać „zatrudnienie na czas nieokreślony/stały”.

[10] „Zezwolenie na inwestycję” oznacza decyzję właściwego(-ych) organu(-ów), na podstawie której wykonawca otrzymuje prawo do realizacji projektu. W przypadku, dany projekt jest częścią większego projektu, „zezwolenie
na inwestycję” odnosi się tylko do tej części, która jest przedmiotem niniejszego wniosku.

[11] Dyrektywa Rady nr 85/337/EWG (Dz. U. L 175 z 5.7.1985). Dokument dostępny jest na stronie www: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=115894:cs&page=1&hwords=.

[12] Opracowane zgodnie z art. 5 ust. 3 dyrektywy Rady 85/337/EWG ze zmianami.

[14] Opracowanego zgodnie z załącznikiem I lit. J) do dyrektywy 2001/42/WE.

[15] Dyrektywa Rady nr 92/43/EWG (Dz. U. L 206 z 22.7.1992), dostępna pod adresem: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=186097:cs&page=1&hwords=.

[16] Dokument 99/7 rev.2 przyjęty przez Komitet ds. Siedlisk Naturalnych (w którego skład wchodzą przedstawiciele państw członkowskich i ustanowiony na mocy dyrektywy 92/43/EWG) na posiedzeniu w dniu 4 października 1999 r.

[17] Złożenie takiego wniosku nie zastępuje powiadomienia Komisji zgodnie z art. 88 ust. 3 Traktatu. Przyjęcie przez Komisję pozytywnej decyzji w sprawie dużego projektu na mocy rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 nie jest równoznaczne z zatwierdzeniem pomocy państwa.

[18] Na mocy art. 57 ust. 3 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006.

Leave a Reply