Formularz wniosku o dofinansowanie – dotyczy projektów z zakresu przygotowania dokumentacji

Oglądaj, słuchaj, ćwicz - zdobywaj nowe umiejętności online

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

(przygotowanie dokumentacji)

 

PROGRAM OPERACYJNY

INFRASTRUKTURA I ŚRODOWISKO

 

PRIORYTET: numer i nazwa

DZIAŁANIE: numer i nazwa

 

Tytuł projektu

 

 

SPIS TREŚCI

 

A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE

B. INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU

C. HARMONOGRAM

D. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO

E. PLAN FINANSOWANIA

F. ZGODNOŚĆ Z POLITYKAMI I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM

G. POŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

 

ZAŁĄCZNIKI

[należy wymienić wszystkie załączniki]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1.       DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE

A.1.     Instytucja odpowiedzialna za wniosek (Instytucja Wdrażająca)

A.1.1.  Nazwa:                        

A.1.2.  Adres:                                     

A.1.3.  Kontakt:                    

A.1.4.  Tel.:                           

A.1.5.  Teleks/Faks:
A.1.6.  E-mail:

 

A.2.     Organ odpowiedzialny za realizację projektu (Beneficjent)

A.2.1.  Nazwa:

A.2.2.  Adres:                        

A.2.3.  Kontakt:                    

A.2.4.  Tel.:                           

A.2.5.  Teleks/Faks:  

A.2.6.  E-mail:
A.2.7.  Osoba do kontaktów roboczych:

 

  1. INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU

B.1.1. Tytuł projektu/faza projektu:

 

B.2.     Kategoryzacja działań związanych z projektem[1]

B.2.1.  Kod klasyfikacji wg kryterium priorytetowego obszaru tematycznego:

            Kod:                           Wartość procentowa:                                               

           Kod:                           Wartość procentowa:

B.2.2. Kod klasyfikacji wg kryterium formy finansowania:           

           Kod:

B.2.3. Kod wymiaru terytorialnego:                        

          Kod:

B.2.4. Kod wymiaru rodzaju działalności gospodarczej:[2]

          Kod:                          Wartość procentowa:                                                                          

          Kod:                         Wartość procentowa:

B.2.4.1. Kod NACE:[3]

             Kod:

B.2.5. Kod klasyfikacji wg kryterium lokalizacji (NUTS/LAU):[4]                                             

                Kod:

 B.3.    Zgodność i spójność z programem operacyjnym

 

B.3.1.  Nazwa powiązanego programu operacyjnego:

 

 

B.3.2.  Wspólny kod identyfikacyjny programu operacyjnego:

 

 

B.3.3.  Fundusz:

EFRR

 

Fundusz Spójności

 

 

B.3.4.  Nazwa osi priorytetowej:

 

 

 

 

B.4. Opis projektu

B.4.1. Opis projektu (lub etapu projektu):

a) przedstawić opis projektu (lub etapu projektu):

 

 

 

b) jeżeli projekt stanowi jeden z etapów kompleksowego projektu, należy przedstawić zakładane
etapy realizacji (wyjaśniając, czy są one technicznie i finansowo niezależne):

 

 

 

c) jakie kryteria wykorzystano w celu określenia podziału projektu na etapy?

 

 

 

d) czy prace przygotowawcze będą przeprowadzone w ramach partnerstwa publiczno-
prywatnego (PPP)?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, opisać formę PPP (tj. procedurę wyboru partnera prywatnego, strukturę PPP, uzgodnienia w zakresie własności infrastruktury, uzgodnienia dotyczące podziału ryzyka itd.):

 

 

e)  opisać sposób, w jaki projekt przyczynia się do osiągnięcia celów programu operacyjnego (dostarczając wskaźniki ilościowe, o ile to możliwe):

 

 

C. HARMONOGRAM

C.1.     Harmonogram projektu

Poniżej należy podać harmonogram realizacji projektu.

Jeżeli wniosek dotyczy etapu projektu, należy wyraźnie wskazać w tabeli części projektu, w stosunku do których składany jest niniejszy wniosek o pomoc:

 

Data rozpoczęcia

(A)

dd/mm/rrrr

Data ukończenia

(B)

dd/mm/rrrr

  1. Opracowanie dokumentacji przetargowej

  1. Procedura przetargowa (od ogłoszenia do podpisania umowy z wykonawcą) *

  1. Studium wykonalności

  1. Ocena oddziaływania na środowisko naturalne

  1. Studium projektowe / usługi realizowane w ramach projektu **

* Należy odrębnie wykazać wszystkie (przewidywane) zamówienia.

** W razie konieczności dodać wiersze

 

 

 

 

D. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO

 

D.1.     Konkurencja

Czy projekt korzysta z pomocy państwa?

Tak

  

Nie

 

 

Jeżeli tak, proszę podać w poniższej tabeli kwotę pomocy i, w odniesieniu do zatwierdzonej pomocy państwa, jej numer oraz numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu. W przypadku pomocy będącej przedmiotem wyłączeń grupowych należy podać odnośny nr rejestracji,
a w przypadku schematu pomocy objętego procedurą notyfikacji – numer programu pomocowego.[5]

Źródła pomocy (lokalne,

regionalne, krajowe,

wspólnotowe)

Kwota

pomocy

w PLN

Numer programu pomocowego/nr identyfikacyjny pomocy podlegającej przepisom
o wyłączeniach grupowych

Numer

identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu

Zatwierdzone schematy pomocy, pomoc państwa zatwierdzona ad hoc lub objęta przepisami o wyłączeniach grupowych:

  • …………………………………….
  • ……………………………………

  
Pomoc państwa w trakcie procedury notyfikacji (programy lub schematy ad hoc):

  • ……………………………………
  • ……………………………………

  
Pomoc państwa, dla której procedura notyfikacji została zawieszona (programy lub schematy ad hoc):

  • ……………………………………
  • ……………………………………

  
Całkowita kwota przyznanej pomocy:

  
Całkowity koszt projektu inwestycyjnego:

  

 

D.2.     Wpływ wkładu wspólnotowego na realizację projektu

Dla każdej odpowiedzi twierdzącej proszę podać szczegóły:

Czy wkład wspólnotowy:

a) przyspieszy realizację projektu?

Tak

  

Nie

 

b) będzie czynnikiem decydującym w realizacji projektu?

Tak

  

Nie

 

 

 

 

 

E. PLAN FINANSOWANIA

Kwota stanowiąca przedmiot decyzji i inne informacje finansowe muszą być zgodne z podstawą obliczania poziomu współfinansowania osi priorytetowej (koszt całkowity lub publiczny).
W odróżnieniu od kwalifikowanych wydatków prywatnych wydatki prywatne niekwalifikowane do współfinansowania w ramach osi priorytetowej nie są uwzględniane w kosztach kwalifikowanych.

 

E.1.     Podział kosztów

(w PLN)

Całkowite koszty projektu

(A)

Koszty niekwalifikowalne(1)

(B)

Koszty kwalifikowane

(C) = (A) – (B)

  1. Wynagrodzenia za opracowanie planów i projektów

 

 

 

  1. 2.      Suma cząstkowa

 

 

 

  1. VAT(2)

 

 

 

  1. 4.      RAZEM
(3)

 

 

1)     Koszty niekwalifikowalne obejmują (i) wydatki poniesione poza okresem kwalifikowalności; (ii) wydatki niekwalifikowalne na mocy przepisów krajowych (art. 56 ust. 4 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006);
(iii) inne wydatki niezgłoszone do współfinansowania. Termin kwalifikowalnosci wydatków jest tożsamy z datą otrzymania przez Komisję odpowiedniego projektu programu operacyjnego lub z dniam 1 stycznia 2007 r.,
w zależności od tego, która z tych dat będzie wcześniejsza.

2)     Proszę podać powody uznania VAT za koszty kwalifikowane.

3)     Całkowite koszty projektu muszą uwzględniać wszystkie koszty projektu, od etapu planowania do etapu nadzoru oraz muszą uwzględniać VAT, nawet wówczas, gdy VAT nie jest kwalifikowalny.

___________________________________________________________________________________

 

E.2.     Całkowite planowane zasoby i planowany wkład z funduszy

E.2.1.  Obliczenie wysokości dofinansowania

Wartość

1.Koszt kwalifikowalny (w PLN) (sekcja E.1.4 lit. C)

2.Stopa luki w finansowaniu, jeśli znajduje zastosowanie (%)

3.Maksymalna kwota wydatków kwalifikowalnych (1)*(2)

4.Maksymalny udział dofinansowania w wydatkach kwalifikowalnych na poziomie projektu (%)

5.Wnioskowana wysokość dofinansowania (w PLN) = (3)*(4)

 

 

E.2.2. Źródła współfinansowania

Źródło finansowania całkowitego kosztu inwestycji (w PLN)

W tym dla celów informacyjnych

Całkowity koszt

projektu

[E.1.4.(A)]

Wnioskowana wysokość dofinansowania

[E.2.1.5]

Pozostały

krajowy wkład publiczny (lub równoważny)

Krajowy wkład prywatny

Inne źródła

(określić)

Pożyczki

EBI/EFI

a)=b)+c)+d)+e)

b)

c)

d)

e)

f)

 

 

 

 

 

 

 

 

F. ZGODNOŚĆ Z POLITYKAMI I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM

W art. 9 ust. 5 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 określono, że „Operacje finansowane z funduszy są zgodne
z postanowieniami Traktatu i aktów przyjętych na jego podstawie”.

Oprócz elementów określonych powyżej, proszę przedstawić następujące informacje.

F.1.      Inne źródła finansowania wspólnotowego

 

F.1.1.   Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (budżet TEN-T, LIFE+,
B&D Program Ramowy…)  w odniesieniu do tego projektu?

Tak

 

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

 

 

F.1.2.   Czy dany projekt stanowi uzupełnienie innego projektu finansowanego lub który ma być
finansowany w ramach EFRR, EFS, Funduszu Spójności, budżetu TEN-T, innych źródeł
wspólnotowego finansowania?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

 

 

F.1.3.   Czy złożono wniosek o udzielenie pożyczki lub wsparcie kapitału własnego przez EBI/EFI
w odniesieniu do tego projektu?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

 

F.1.4.   Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS,
Funduszem Spójności, EBI/EFI,…) w odniesieniu do wcześniejszego etapu tego projektu
(włączając etapy studium wykonalności i przygotowawcze)?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

 

F.2.      Czy projekt podlega procedurze prawnej w braku zakresie zgodności z prawem
wspólnotowym?

Tak

  

Nie

 

W przypadku odpowiedzi twierdzącej, należy podać szczegóły:

 

 

F.3. Zamówienia publiczne

Jeżeli zamówienia zostały ogłoszone w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, proszę podać numery identyfikacyjne:

Zamówienie

Data

Nr identyfikacyjny

 

G. POŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Organ:………………………………………………………………………………………………

Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………….

Pieczęć:

 

 



[1] Załącznik II do rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006, o ile nie wskazano inaczej.

[2] Jeżeli projekt dotyczy więcej niż jednego rodzaju działalności gospodarczej, należy wskazać wiele właściwych kodów. W takim przypadku łączny procentowy udział każdego właściwego kodu powinien stanowić wartość nieprzekraczającą 100 %.

[3] NACE-Rev.2, 4-cyfrowy kod, rozporządzenie (WE) nr 1893/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 393 z 30.12.2006). Rozporządzenie dostępne jest pod adresem: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=438361:cs&page=1&hwords=.

[4] Kody NUTS zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 1059/2003 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 154
z 21.6.2003), zmienione przez rozporządzenie (WE) nr 1888/2005 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 309
z 25.11.2005) oraz przez rozporządzenie Komisji (WE) nr 105/2007 (Dz. U. L 39 z 10.2.2007). Rozporządzenia dostępne są na stronie: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:154:0001:0041:EN:PDF, http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2005:309:0001:0008:PL:PDF oraz http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:039:0001:0037:PL:PDF. Należy wskazać najbardziej szczegółowe i odpowiednie kody. Jeżeli projekt dotyczy wielu poszczególnych poziomów obszaru NUTS/LAU 2, należy rozważyć wprowadzenie kodów NUTS/LAU 1 lub wyższych.

 

[5] Złożenie takiego wniosku nie zastępuje powiadomienia Komisji zgodnie z art. 88 ust. 3 Traktatu. Przyjęcie przez Komisję pozytywnej decyzji w sprawie dużego projektu na mocy rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 nie jest równoznaczne z zatwierdzeniem pomocy państwa.

Wejdź, zarejestruj się, korzystaj. Ciebie to nic nie kosztuje, a Fundacja CIS otrzyma pieniądze!
Pomaganie jest łatwe!
Ustaw Fundację CIS jako odbiorcę Twojej pomocy! Nic nie tracisz, za to pomagasz!
KLIKNIJ W BANER I POMAGAJ!
   

Leave a Reply