Formularz wniosku o dofinansowanie – dotyczy V priorytetu

Oglądaj, słuchaj, ćwicz - zdobywaj nowe umiejętności online

 

 

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

 

 

PROGRAM OPERACYJNY

INFRASTRUKTURA I ŚRODOWISKO

 

PRIORYTET V

Ochrona przyrody i kształtowanie postaw ekologicznych

 

DZIAŁANIE: numer i nazwa

KONKURS: numer i nazwa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1.       DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE

A.1.     Instytucja odpowiedzialna za wniosek (Instytucja Wdrażająca))

A.1.1.  Nazwa: Centrum Koordynacji Projektów Środowiskowych           

A.1.2.  Adres:             ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. nr 3, 02-362 Warszawa

A.1.3.  Tel.: 022-356-18-16                         

A.1.4.  Teleks/Faks: 022-356-18-17
A.1.5.  E-mail: 5priorytet@ckps.pl

 

A.2.     Organ odpowiedzialny za realizację projektu (beneficjent)

A.2.1.  Nazwa:

A.2.2.  Adres:                        

A.2.3.  Osoba reprezentująca:                     

A.2.4.  Tel.:                           

A.2.5.  Teleks/Faks:  

A.2.6.  E-mail:
A.2.7.  Osoba do kontaktów roboczych:
  1. INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU

B.1. Tytuł projektu:

 

B.2.     Kategoryzacja działań związanych z projektem

B.2.1.  Kod klasyfikacji wg kryterium priorytetowego obszaru tematycznego:

            Kod: 51                       Wartość procentowa: 100%                        

B.2.2. Kod klasyfikacji wg kryterium formy finansowania:           

           Kod: 01 pomoc bezzwrotna

 

B.3.     Wnioskowane dofinansowanie

B.3.1.  Całkowita wartość projektu (w PLN):

B.3.2.  Całkowite koszty kwalifikowalne (w PLN):

B.3.3.  Wnioskowana wartość dotacji (w PLN):

 

 

B.4.     Okres realizacji projektu

B.4.1.              Planowana data rozpoczęcia projektu:

B.4.2.  Planowana data zakończenia projektu:


 

C. OCENA WPŁYWU ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO

C.1.  W jaki sposób projekt:

a) przyczynia się do osiągnięcia trwałości środowiska naturalnego (europejska polityka
w dziedzinie zmian klimatycznych, powstrzymanie utraty różnorodności biologicznej itd.)?

b) przestrzega zasad dotyczących działań zapobiegawczych oraz gwarantuje, że szkoda
środowiskowa powinna być usunięta u źródła?

c) przestrzega zasady „zanieczyszczający płaci”?

 

C.2.     Konsultacje z organami ds. ochrony środowiska

Czy przeprowadzono konsultacje z organami ds. ochrony środowiska, których dany projekt może wymagać, z uwagi na ich konkretne kompetencje?

Tak

 

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać nazwy i adresy oraz wyjaśnić zakres obowiązków organu:

 

Jeżeli nie, proszę podać powody:

 

C.3.     Ocena wpływu na środowisko naturalne

C.3.1. Zezwolenie na inwestycję[1]

C.3.1.1. Czy wydano już zezwolenie na realizację tego projektu?

Tak

  

Nie

 

C.3.1.2. Jeżeli tak, proszę podać datę:

dd/mm/rrrr

C.3.1.3. Jeżeli nie, proszę podać datę złożenia oficjalnego wniosku o zezwolenie na inwestycję:

dd/mm/rrrr

C.3.1.4. Kiedy spodziewane jest wydanie ostatecznej decyzji?

dd/mm/rrrr

C.3.1.5. Określić właściwe władze, które wydały lub wydadzą zezwolenie na inwestycję:

 

C.3.2. Stosowanie dyrektywy Rady 85/337/EWG w sprawie oceny wpływu na środowisko
naturalne[2]

C.3.2.1. Czy projekt jest rodzajem przedsięwzięcia objętym:

� załącznikiem I do dyrektywy (proszę przejść do pytania C 3.2.2)?

� załącznikiem II do dyrektywy (proszę przejść do pytania C 3.2.3)?

� żadnym z powyższych załączników (proszę przejść do pytania C 3.3)?

C.3.2.2. Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem I do dyrektywy, proszę załączyć następujące
dokumenty:

a)  informacje, o których mowa w art. 9 ust.1 dyrektywy;

b) streszczenie w języku nietechnicznym[3] informacji zawartych w raporcie o oddziaływaniu
na środowisko, sporządzonym na potrzeby tego projektu;

c) informacje na temat konsultacji przeprowadzonych z organami ds. ochrony środowiska,
zainteresowanymi stronami i, w stosownych przypadkach, z państwami członkowskimi.

C.3.2.3. Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem II do dyrektywy, czy przeprowadzono ocenę
wpływu na środowisko naturalne?

� Tak (w takim przypadku proszę załączyć niezbędne dokumenty wskazane
w pkt C.3.2.2.).

� Nie (w takim przypadku proszę wyjaśnić powody i podać dane dotyczące
progów, kryteria lub określić badania przeprowadzone oddzielnie dla każdego
przypadku, które doprowadziły do wniosku, że dany projekt nie ma znaczącego
wpływu na środowisko):

 

C.3.3. Stosowanie dyrektywy 2001/42/WE w sprawie strategicznej oceny środowiska[4]

C.3.3.1. Czy projekt wynika z planu lub programu objętego zakresem wymienionej dyrektywy?

� Nie (w takim przypadku proszę podać krótkie wyjaśnienie):

 

� Tak (w takim przypadku proszę podać, w celu dokonania oceny, czy
uwzględniono szerszy, potencjalny, skumulowany wpływ projektu, link
internetowy do nietechnicznego podsumowania[5] sprawozdania dotyczącego
ochrony środowiska sporządzonego na potrzeby planu lub programu lub
dostarczyć kopię elektroniczną tego sprawozdania).

C.4.     Ocena oddziaływania na obszary Natura 2000

C.4.1. Czy projekt może wywierać istotne negatywne oddziaływanie na obszary objęte lub które
mają być objęte siecią Natura 2000?

� Tak, w takim przypadku

1) należy przedstawić podsumowanie wniosków wynikających
z odpowiedniej oceny przeprowadzonej zgodnie z art. 6 ust. 3
dyrektywy 92/43/EWG[6]

 

2) jeżeli podjęcie środków kompensujących uznano za konieczne zgodnie
z art. 6 ust. 4, proszę dostarczyć kopię formularza „Informacje na temat
projektów, które mogą wywierać istotny negatywny wpływ na obszary
Natura 2000, zgłoszone Komisji (DG ds. Środowiska) na mocy
dyrektywy 92/43/EWG [7]

� Nie, w takim przypadku proszę załączyć wypełnioną przez właściwą instytucję
deklarację z załącznika I.

C.5.     Dodatkowe integracyjne środki w zakresie ochrony środowiska

Czy w projekcie przewidziano, oprócz oceny oddziaływania na środowisko naturalne, jakiekolwiek dodatkowe działania uwzględniające aspekt ochrony środowiska (np. audyt środowiskowy, zarządzanie środowiskiem, innego rodzaju instrument monitorowania środowiskowego)?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły:

 

C.6.     Koszt rozwiązań na rzecz zmniejszenia negatywnego oddziaływania na środowisko

Jeżeli są one zawarte w kosztach całkowitych, proszę oszacować udział kosztów środków podjętych w celu zmniejszenia i/lub skompensowania negatywnego wpływu na środowisko naturalne

%

 

 

 

D. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO

D.1.     Konkurencja

Czy projekt korzysta z pomocy państwa?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać w poniższej tabeli kwotę pomocy i, w odniesieniu do zatwierdzonej pomocy państwa, jej numer oraz numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu. W przypadku pomocy będącej przedmiotem wyłączeń grupowych należy podać odnośny nr rejestracji,
a w przypadku schematu pomocy objętego procedurą notyfikacji – numer programu pomocowego.[8]

Źródła pomocy (lokalne,

regionalne, krajowe,

wspólnotowe)

Kwota

pomocy

w PLN

Numer programu pomocowego/nr identyfikacyjny pomocy podlegającej przepisom
o wyłączeniach grupowych

Numer

identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu

Zatwierdzone schematy pomocy, pomoc państwa zatwierdzona ad hoc lub objęta przepisami o wyłączeniach grupowych:

  • …………………………………….
  • ……………………………………

  
Pomoc państwa w trakcie procedury notyfikacji (programy lub schematy ad hoc):

  • ……………………………………
  • ……………………………………

  
Pomoc państwa, dla której procedura notyfikacji została zawieszona (programy lub schematy ad hoc):

  • ……………………………………
  • ……………………………………

  
Całkowita kwota przyznanej pomocy:

  
Całkowity koszt projektu inwestycyjnego:

  

 

D.2.     Wpływ wkładu wspólnotowego na realizację projektu

Dla każdej odpowiedzi twierdzącej proszę podać szczegóły:

Czy wkład wspólnotowy:

a) przyspieszy realizację projektu?

Tak

  

Nie

 

b) będzie czynnikiem decydującym w realizacji projektu?

Tak

  

Nie

 

 

 

 

 

E. ZGODNOŚĆ Z POLITYKAMI I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM

W art. 9 ust. 5 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 określono, że „Operacje finansowane z funduszy są zgodne z postanowieniami Traktatu i aktów przyjętych na jego podstawie”. Oprócz elementów określonych powyżej, proszę przedstawić następujące informacje.

E.1.     Inne źródła finansowania wspólnotowego

E.1.1.  Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS,
Funduszem Spójności, budżetem TEN-T, LIFE+…) w odniesieniu do tego projektu?

Tak

 

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

E.1.2. Czy dany projekt stanowi uzupełnienie innego projektu finansowanego lub który ma być
finansowany w ramach EFRR, EFS, Funduszu Spójności, budżetu TEN-T, innych źródeł
wspólnotowego finansowania?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

E.1.3.  Czy złożono wniosek o udzielenie pożyczki lub wsparcie kapitału własnego przez EBI/EFI
w odniesieniu do tego projektu?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

E.1.4.  Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS,
Funduszem Spójności, EBI/EFI,…) w odniesieniu do wcześniejszego etapu tego projektu
(włączając etapy studium wykonalności i przygotowawcze)?

Tak

  

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

E.2.     Czy projekt podlega procedurze prawnej w zakresie zgodności z prawem
wspólnotowym?

Tak

  

Nie

 

W przypadku odpowiedzi twierdzącej, należy podać szczegóły:

 

 

 

F. POŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Podmiot:……………………………………………………………………………………………

Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………….

Pieczęć:



[1] „Zezwolenie na inwestycję” oznacza decyzję właściwego(-ych) organu(-ów), na podstawie której wykonawca otrzymuje prawo do realizacji projektu.

[2] Dyrektywa w sprawie oceny skutków wywieranych przez niektóre przedsięwzięcia publiczne i prywatne
na środowisko naturalne („dyrektywa w sprawie oceny wpływu na środowisko”) (Dz. U. L 175 z 5.7.1985, s. 40), ostatnio zmieniona dyrektywą 2003/35/WE (Dz. U. L 156 z 25.6.2003, s. 17).

 

[3] Opracowane zgodnie z art. 5 ust. 3 dyrektywy 85/337/EWG ze zmianami.

 

[4] Dyrektywa 2001/42/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 czerwca 2001 r. w sprawie oceny wpływu niektórych planów i programów na środowisko (Dz. U. L 197 z 21.7.2001, s. 30).

 

[5] Opracowanego zgodnie z załącznikiem I lit. J) do dyrektywy 2001/42/WE.

[6] Dz. U. L 206 z 22.7.1992, s. 7.

[7] Dokument 99/7 rev. 2 przyjęty przez Komitet ds. Siedlisk Naturalnych (w którego skład wchodzą przedstawiciele państw członkowskich i ustanowiony na mocy dyrektywy 92/43/EWG) na posiedzeniu w dniu 4 października 1999 r.

[8] Złożenie takiego wniosku nie zastępuje powiadomienia Komisji zgodnie z art. 88 ust. 3 Traktatu. Przyjęcie przez Komisję pozytywnej decyzji w sprawie dużego projektu na mocy rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 nie jest równoznaczne z zatwierdzeniem pomocy państwa.

Leave a Reply