1. Imię i nazwisko osoby

odbywającej szkolenie……………………………………………………………………………………………………….

2. Nazwa komórki organizacyjnej …………………………………………………………………………………………

3. Instruktaż ogólny

Instruktaż ogólny przeprowadził w dniu ……………………………………………………..r.

…………………………………………………………………………

(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

…………………………………………………………………………

(podpis osoby, której udzielono instruktażu*)

4. Instruktaż stanowiskowy

1) Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy ……………………………………………………………………..

………………………………………………………………..przeprowadził w dniach ……………………………………..r. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomości i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan (i)………………………………………………….

………………………………………………………………… został (a) dopuszczony (a) do wykonywania pracy na stanowisku…………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………

(podpis osoby, której udzielono instruktażu*)

………………………………………………………………………….

(data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)

2**) Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy …………………………………………………………………..

………………………………………………………………..przeprowadził w dniach ……………………………………….r. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomości i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan (i)…………………………………………………..

………………………………………………………………… został (a) dopuszczony (a) do wykonywania pracy na stanowisku…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………….

(podpis osoby, której udzielono instruktażu*)

…………………………………………………………………………..

(data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)

** Wypełnić w przypadkach, o których mowa w §11 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 i 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy.