Kwestionariusz osobowy pracownika niepełnosprawnego

Kwestionariusz Osobowy

 

  1. Imię (imiona) i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………..

a) nazwisko rodowe …………………………………………………………………………………………………………………….

b) imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………………..

c) nazwisko rodowe matki …………………………………………………………………………………………………………..

2. Data i miejsce urodzenia3. Obywatelstwo
4. Numer ewidencyjny (PESEL)5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
6. Miejsce zameldowania: ………………………………………………………………………………………………………………

(dokładny adres)

……………………………………………………………………………………………………..                  …………………………….

(adres do korespondencji)                                                                                                                         (telefon)

7. Wykształcenie ……………………………………………………………………………………………………………………………

a)     nazwa szkoły i rok ukończenia ………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zawód

Specjalność

Stopień

Tytuł zawodowy – naukowy

8. Wykształcenie uzupełniające

a) podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania ……………………………………………

Kursy

studia podyplomowe

9. Wypis z orzeczenia KIZ z dnia ………………………………………………………………………………………………….. .

a)     zaliczenie do inwalidów o stopniu niepełnosprawności………………………………………………………………

w związku z ………………………………………………………………………………………………………………………….

b)     inwalidztwo istnieje od …………………………………………………………………………………………………………..

c)     inwalidztwo jest trwałe-czasowe. Termin badania kontrolnego …………………………………………………..

 

d)     oświadczam, że :  *

–        nie mam prawa do renty

–        mam prawo do renty, ale świadczenie rentowe mam zawieszone

–        pobieram rentę z ZUS

 

e)     numer renty …………………………………………………………………………………………………………………………

f)      Oddział ZUS …………………………   ulica ……………………………………… numer ………………………………..

kod pocztowy ……………………..   miejscowość ………………………………………………………………………….

 

*  niepotrzebne skreślić

10. Rodzaj schorzenia …………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Krótki opis przebiegu choroby …………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

11. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia

okres

Nazwa i adres pracodawcy

Stanowisko pracy

Od

do

    
    
    
    
    
    
    
    
    
   
12. Urząd Skarbowy

Urząd Skarbowy ……………………………………   ulica …………………………………………………. numer ………….

Kod pocztowy ……………………..   miejscowość ………………………………………………………………………………

13. Dodatkowe uprawnienia, zainteresowania np. prawo jazdy, obsługa komputera, inne

umiejętności  ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

znajomość języków obcych

Słaba

Biegła

14. Stan rodzinny (imiona, daty urodzenia współmałżonka i dzieci, PESEL)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 15. Proszę o zgłoszenie do ubezpieczeń zdrowotnych niżej wymienionych członków rodziny

pozostających na moim utrzymaniu

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Przynależność do Kasy Chorych ………………………………………………………………………………………………..

16. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko, adres, telefon)

17. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym:

seria ………….  numer …………………………… wydanym przez …………………………………………………………..

w …………………………………………dnia ………………………………………… albo innym dowodem tożsamości

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

………………………………………              ……………………………………………

(miejscowość i data)                                                        (podpis osoby składającej kwestionariusz)

 

 

 

………………………………………………………………….

Podpis Szefa/koordynatora/Dyrektora Oddziału

KOMENTARZE

Leave a Reply

Skip to content
%d bloggers like this:
Przeczytaj inne:
Maszyny i urządzenia

Maszyny i urządzenia iSprzęt.pl tworzą

Zamknij