Kwestionariusz osobowy pracownika niepełnosprawnego
Kwestionariusz Osobowy
a) nazwisko rodowe ……………………………………………………………………………………………………………………. b) imiona rodziców …………………………………………………………………………………………………………………….. c) nazwisko rodowe matki ………………………………………………………………………………………………………….. | |||||||
| 2. Data i miejsce urodzenia | 3. Obywatelstwo | ||||||
| 4. Numer ewidencyjny (PESEL) | 5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) | ||||||
| 6. Miejsce zameldowania: ……………………………………………………………………………………………………………… (dokładny adres) …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………. (adres do korespondencji) (telefon) | |||||||
| 7. Wykształcenie …………………………………………………………………………………………………………………………… a) nazwa szkoły i rok ukończenia ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |||||||
Zawód | Specjalność | Stopień | Tytuł zawodowy – naukowy | ||||
| 8. Wykształcenie uzupełniające a) podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania …………………………………………… | |||||||
Kursy | studia podyplomowe | ||||||
| 9. Wypis z orzeczenia KIZ z dnia ………………………………………………………………………………………………….. . a) zaliczenie do inwalidów o stopniu niepełnosprawności……………………………………………………………… w związku z …………………………………………………………………………………………………………………………. b) inwalidztwo istnieje od ………………………………………………………………………………………………………….. c) inwalidztwo jest trwałe-czasowe. Termin badania kontrolnego …………………………………………………..
d) oświadczam, że : * – nie mam prawa do renty – mam prawo do renty, ale świadczenie rentowe mam zawieszone – pobieram rentę z ZUS
e) numer renty ………………………………………………………………………………………………………………………… f) Oddział ZUS ………………………… ulica ……………………………………… numer ……………………………….. kod pocztowy …………………….. miejscowość ………………………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić | |||||||
| 10. Rodzaj schorzenia ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Krótki opis przebiegu choroby ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |||||||
| 11. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia | |||||||
okres | Nazwa i adres pracodawcy | Stanowisko pracy | |||||
Od | do | ||||||
| 12. Urząd Skarbowy Urząd Skarbowy …………………………………… ulica …………………………………………………. numer …………. Kod pocztowy …………………….. miejscowość ……………………………………………………………………………… | |||||||
| 13. Dodatkowe uprawnienia, zainteresowania np. prawo jazdy, obsługa komputera, inne umiejętności …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. znajomość języków obcych | |||||||
Słaba | Biegła | ||||||
| 14. Stan rodzinny (imiona, daty urodzenia współmałżonka i dzieci, PESEL) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
| |||||||
| 15. Proszę o zgłoszenie do ubezpieczeń zdrowotnych niżej wymienionych członków rodziny pozostających na moim utrzymaniu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Przynależność do Kasy Chorych ……………………………………………………………………………………………….. | |||||||
| 16. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (imię i nazwisko, adres, telefon) | |||||||
| 17. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym: seria …………. numer …………………………… wydanym przez ………………………………………………………….. w …………………………………………dnia ………………………………………… albo innym dowodem tożsamości ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. | |||||||
……………………………………… ……………………………………………
(miejscowość i data) (podpis osoby składającej kwestionariusz)
………………………………………………………………….
Podpis Szefa/koordynatora/Dyrektora Oddziału
KOMENTARZE