Oglądaj, słuchaj, ćwicz - zdobywaj nowe umiejętności online

Kwestionariusz Osobowy

Imię (imiona) i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………….. a) nazwisko rodowe ……………………………………………………………………………………………………………………. b) imiona rodziców …………………………………………………………………………………………………………………….. c) nazwisko rodowe matki …………………………………………………………………………………………………………..
2. Data i miejsce urodzenia					3. Obywatelstwo
4. Numer ewidencyjny (PESEL)					5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
6. Miejsce zameldowania: ……………………………………………………………………………………………………………… (dokładny adres) …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………. (adres do korespondencji) (telefon)
7. Wykształcenie …………………………………………………………………………………………………………………………… a) nazwa szkoły i rok ukończenia ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zawód			Specjalność		Stopień		Tytuł zawodowy – naukowy
8. Wykształcenie uzupełniające a) podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania ……………………………………………
Kursy					studia podyplomowe
9. Wypis z orzeczenia KIZ z dnia ………………………………………………………………………………………………….. . a) zaliczenie do inwalidów o stopniu niepełnosprawności……………………………………………………………… w związku z …………………………………………………………………………………………………………………………. b) inwalidztwo istnieje od ………………………………………………………………………………………………………….. c) inwalidztwo jest trwałe-czasowe. Termin badania kontrolnego ………………………………………………….. d) oświadczam, że : * – nie mam prawa do renty – mam prawo do renty, ale świadczenie rentowe mam zawieszone – pobieram rentę z ZUS e) numer renty ………………………………………………………………………………………………………………………… f) Oddział ZUS ………………………… ulica ……………………………………… numer ……………………………….. kod pocztowy …………………….. miejscowość …………………………………………………………………………. * niepotrzebne skreślić
10. Rodzaj schorzenia ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Krótki opis przebiegu choroby ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia
okres		Nazwa i adres pracodawcy				Stanowisko pracy
Od	do










12. Urząd Skarbowy Urząd Skarbowy …………………………………… ulica …………………………………………………. numer …………. Kod pocztowy …………………….. miejscowość ………………………………………………………………………………
13. Dodatkowe uprawnienia, zainteresowania np. prawo jazdy, obsługa komputera, inne umiejętności …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. znajomość języków obcych
Słaba				Biegła
14. Stan rodzinny (imiona, daty urodzenia współmałżonka i dzieci, PESEL) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
15. Proszę o zgłoszenie do ubezpieczeń zdrowotnych niżej wymienionych członków rodziny pozostających na moim utrzymaniu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Przynależność do Kasy Chorych ………………………………………………………………………………………………..
16. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (imię i nazwisko, adres, telefon)
17. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym: seria …………. numer …………………………… wydanym przez ………………………………………………………….. w …………………………………………dnia ………………………………………… albo innym dowodem tożsamości ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..