OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ WZÓR
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
Ja niżej podpisany (a)1)
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o pozwolenie na budowę)
legitymujący(a) się ………………………………………………………………………………………………………..
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego)
urodzony (a)……………………………………… w ……………………………………………………………………..
(data) (miejsce)
zamieszkałya)………………………………………………………………………………………………………………
(dokładny adres)
po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.),
oświadczam że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka (i) nr ………………………………………………………… w obrębie ewidencyjnym …………………………………….w jednostce ewidencyjnej ………………………………….
na cele budowlane, wynikające z tytułu:
własności
współwłasności…………………………………………………………………………………………………..
( wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia …………………………………,
użytkowania wieczystego……………………………………………………………………………………,
trwałego zarządu2……………………………………………………………………………………………….,
ograniczonego prawa rzeczowego2……………………………………………………………………….,
stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonania robót i obiektów budowlanych2 …………………………………………………………………..,
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane3
……………………………………………………………………………………………………………………………….
7) …………………………………………………………………………………………………………………………..
(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia …………………………………… do reprezentowania osoby prawnej …………………………………………………………………………….
(nazwa i adres osoby prawnej)
do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo w załączeniu 4
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.
…………………………………. ………………………………..
(miejscowość, data) (podpis)
________________________________________
¹Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane
2Należy wskazać właściciela nieruchomości.
3 Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
4Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.
Zobacz również:
KOMENTARZE