Oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu obowiązków

Uwaga! Druk nie dotyczy pełnomocnika komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłosić

kandydatów na radnych lub kandydata na wójta, burmistrza, w gminie do 20 tys. mieszkańców.

 

Imię

 

Drugie imięNazwisko
Numer ewidencyjny PESEL

 

           
Adres

zamieszkania:

Województwo

 

PowiatGmina
Miejscowość

 

UlicaNr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

Kod pocztowy  

   
                           

 

 

OŚWIADCZENIE

 

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Wyborczego

 

 

Nazwa komitetu

 

 

 

 

 

 

z siedzibą:

 

Miejscowość

 

 

UlicaNr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

 

Kod pocztowy  

   
           

 

w wyborach:

– nowej rady*),   uzupełniających*),   przedterminowych*),   do Rady Gminy*),   Rady Powiatu*)  Sejmiku

 

  Województwa *) ………………………………………………………………………………….., 

(nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)

 

–  przedterminowych Wójta*), Burmistrza*), Prezydenta Miasta*)………………………………………… ,

              (nazwa gminy, miasta)

                                         

zarządzonych na dzień ………- ……….-  20…….r. 

 

 

 

……………………………………………

                       (podpis)

 

 

……………………………………., dnia ………………………… 20…… r.

              (miejscowość)

 

 

*) niepotrzebne skreślić lub pominąć 

KOMENTARZE

Leave a Reply

Skip to content
%d bloggers like this:
Przeczytaj inne:
Meble i wyposażenie wnętrz Outlet

Meble i wyposażenie wnętrz Outlet

Zamknij