Oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego w gminie do 20 tys. mieszkańców

Oglądaj, słuchaj, ćwicz - zdobywaj nowe umiejętności online

Uwaga! Druk dotyczy pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłaszać kandydatów na radnych lub kandydata na wójta, burmistrza w gminie do 20 tys. mieszkańców

 

Imię

 

Drugie imięNazwisko
Numer ewidencyjny PESEL

 

           
Adres

zamieszkania:

Województwo

 

PowiatGmina
Miejscowość

 

UlicaNr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

Kod pocztowy  

   

 

 

 

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Wyborczego

 

Nazwa komitetu

 

 

 

 

z siedzibą:

Miejscowość

 

 

UlicaNr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

 

Kod pocztowy  

   

 

w wyborach:

– nowej rady*),   uzupełniających*),   przedterminowych*),   do Rady Gminy*),   Rady Powiatu*)

  

      Sejmiku  Województwa *) …………………………………………………………………………………..,

(nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)

 

–  przedterminowych Wójta*), Burmistrza*), Prezydenta Miasta*)………………………………………… ,

              (nazwa gminy, miasta)

                                        

zarządzonych na dzień ………- ……….-  20…….r.

 

 

Jednocześnie oświadczam, że znany mi jest przepis art. 64f ust. 10 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. – Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw   (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190) stanowiący, iż będę jednocześnie pełnomocnikiem finansowym Komitetu Wyborczego odpowiedzialnym za gospodarkę finansową Komitetu Wyborczego. Oświadczam, że nie jestem pełnomocnikiem wyborczym, ani pełnomocnikiem finansowym innego komitetu wyborczego oraz funkcjonariuszem publicznym w rozumieniu art. 115 § 13 Kodeksu karnego.

 

……………………………………………

(podpis)

 

……………………………………., dnia ………………………… 20….. r.

(miejscowość)

 

 

*) niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Leave a Reply