1) jestem zatrudniony(a) na podstawie umowy o pracę w wymiarze ……………………. etatu
w / nazwa i adres zakładu pracy / ……………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………..
i podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne / wynagrodzenie brutto / z w/w
stosunku pracy jest niższa , wyższa /* od kwoty najniższego wynagrodzenia tj. 1.126,00 zł,
2) wykonuję pracę na podstawie umowy zlecenia zawartej z / nazwa i adres firmy / ….………..
……………………………….………………………………………………………………….
i od wynagrodzenia osiąganego z tego tytułu odprowadzam składki na ubezpieczenia społeczne,
3) prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą / nazwa i adres firmy / ……………………..
……………………………….………………………………………………………………….
i z tego tytułu odprowadzam składki na ubezpieczenia społeczne,
4) podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników i opłacam składki na KRUS,
5) jestem uczeniem/studentem /* w wieku do ukończenia 26 roku życia / nazwa i adres
uczelni / szkoły oraz nr legitymacji /
……………………………….………………………………………………………………….
……………………………….………………………………………………………………….
W związku z powyższym wnoszę / nie wnoszę /* o objęcie ubezpieczeniem społecznym i odprowadzenie składek ZUS.
Oświadczam, że powyższe oświadczenie wypełniłem(am) zgodnie z prawdą i że świadomy(a) jestem odpowiedzialności karnej z art. 247 paragraf 1 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
……………………………… ………………………………………
/ data / / podpis osoby składającej oświadczenie /
POLECENIE PRACY W GODZINACH NADLICZBOWYCH WZÓR 
