Ja……………………………………… (imię i nazwisko) legitymująca/cy się dowodem osobistym numer ……………..…………., zamieszkała/ły w ……………………… przy ul. ………………….………….., ustanawiam ……………………………………(imię i nazwisko), legitymującą/go się dowodem osobistym o numerze ……………………………., zamieszkałą/go w ……….………………., przy ul. ……………………………… moim pełnomocnikiem procesowym do reprezentowania mnie w tej sprawie przed sądem pierwszej i drugiej instancji.
Pełnomocnik jest moim …………………………………….. (wpisać stosunek pokrewieństwa lub powinowactwa)*
………..……………………………
(własnoręczny podpis osoby
udzielającej pełnomocnictwa)
*zgodnie z art. 87 § 1 k.p.c. pełnomocnikiem strony mogą być: rodzice, małżonek, rodzeństwo lub zstępni strony oraz osoby pozostające ze stroną w stosunku przysposobienia.
PEŁNOMOCNICTWO ADMINISTRACYJNE WZÓR 
