………………………………………….                    (nazwisko i imię) …………………………………………                          (adres) …………………………………………..               (nr dowodu osobistego)  

 Pełnomocnictwo

   Niniejszym nieodwołalnie upoważniam ……………………………………….

Oddział w ………………….                                                                                           (nazwa banku) do dysponowania papierami wartościowymi i środkami pieniężnymi zdeponowanymi na moim rachunku papierów wartościowych i środków pieniężnych nr ……………………………….. w Biurze Maklerskim ………………………………………………………… w zakresie w jakim okaże się to niezbędne do realizacji zabezpieczenia pożyczki udzielonej mi na warunkach określonych w umowie o pożyczkę lombardową nr ……………….. / 9../ L z dnia ……………….. 200 …. r. zawartą pomiędzy mną a …………………………………………………… Oddział w ……………………………………. .                                                         (nazwa banku)    …………………………….. 200 …… r.                                                …………………………………………..                                                                                                    (podpis posiadacza rachunku)