
…………………………………………. (nazwisko i imię) ………………………………………… (adres) ………………………………………….. (nr dowodu osobistego)
Pełnomocnictwo
Niniejszym nieodwołalnie upoważniam ……………………………………….
Oddział w …………………. (nazwa banku) do dysponowania papierami wartościowymi i środkami pieniężnymi zdeponowanymi na moim rachunku papierów wartościowych i środków pieniężnych nr ……………………………….. w Biurze Maklerskim ………………………………………………………… w zakresie w jakim okaże się to niezbędne do realizacji zabezpieczenia pożyczki udzielonej mi na warunkach określonych w umowie o pożyczkę lombardową nr ……………….. / 9../ L z dnia ……………….. 200 …. r. zawartą pomiędzy mną a …………………………………………………… Oddział w ……………………………………. . (nazwa banku) …………………………….. 200 …… r. ………………………………………….. (podpis posiadacza rachunku)
