
…, dnia …………………………….
Sąd Okręgowy w …
V Wydział Cywilny Rodzinny
…
…
Powód(ka): …………………………………, zam. ………………………………………………….
(imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)
Pozwany(a): ………………………………, zam. …………………………………………………..
(imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)
POZEW O ORZECZENIE SEPARACJI
Wnoszę o:
1) orzeczenie separacji małżonków ……………………………. pozostających w związku małżeńskim zawartym w dniu …………….. w ……………………….. nr aktu małżeństwa ………………….. bez orzekania o winie (z winy powoda(dki), z winy pozwanego(nej), z winy obu stron)*;
2) powierzenie powodowi(dce)/pozwanemu(nej)/obojgu rodzicom *…………………………… władzy rodzicielskiej nad małoletnim dzieckiem stron …………………………… ur. dnia …………………. w ………………………………..;
3) nie orzekanie o kontaktach powoda(dki)/pozwanego(nej) z małoletnim dzieckiem stron/orzeczenie o kontaktach powoda(dki)/pozwanego(nej) z małoletnim dzieckiem stron (należy dokładnie określić w jaki sposób)* ;
4) zobowiązanie pozwanego(nej)/powoda(dki) do ponoszenia kosztów utrzymania małoletniego dziecka w kwocie ………………… zł miesięcznie płatnych do dnia ………………………. z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminu płatności;
5) nie orzekanie o sposobie korzystania ze wspólnego mieszkania stron/orzeczenie o sposobie korzystania ze wspólnego mieszkania stron (należy dokładnie określić w jaki sposób)* ;
6) o zasądzenie od pozwanego(nej) na rzecz powódki(da) kosztów procesu wg norm przepisanych.
Nadto wnoszę o wezwanie na rozprawę świadków (imiona, nazwiska i dokładne adresy – dot. TYLKO jeżeli powód(ka) wnosi o orzeczenie winy małżonka).
UZASADNIENIE
(w uzasadnieniu należy wskazać przyczyny wystąpienia o orzeczenie separacji) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .
………………………………………….
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
1) odpis pozwu i załączników,
2) odpis skrócony aktu małżeństwa,
3) odpisy skrócone aktów urodzenia małoletnich dzieci.
Opłata stała od pozwu o separację wynosi 600 zł (uiszcza się w formie bezgotówkowej na rachunek bieżący dochodów Sądu Okręgowego: …
albo w formie wpłaty gotówkowej, bezpośrednio w kasie sądu lub w formie znaków opłaty sądowej o odpowiedniej wartości)
Jeżeli równocześnie z pozwem o separację powód(ka) wnosi o zwolnienie od kosztów sądowych należy dołączyć do pozwu:
1) zaświadczenie o wysokości dochodów,
2) oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania powódki(a) na druku urzędowym.
