
…, dnia ……………………….
.…………………………………………………….…
( imię i nazwisko )
..……………………………….
( numer albumu )
..………………………………..
( numer grupy )
Dziekan
…
Zwracam się z prośbą o ponowny wpis na listę studentów … w … .
Skreślenie nastąpiło w dniu ……………………….. i zostało spowodowane nieuregulowaniem wszystkich zobowiązań finansowych wobec Uczelni, które w chwili obecnej zostały już przeze mnie pokryte w całości.
………………………………………………..
( odręczny podpis )
