
…, dnia ……………………….
.……………………………………………………
( imię i nazwisko )
..……………………………….
( numer albumu )
..………………………………..
( numer grupy )
Dziekan
…
Zwracam się z prośbą o zgodę na ponowny wpis na listę
studentów oraz powtarzanie semestru …………… od października/marca
20….… roku. Zostałem/łam skreślona z listy studentów z powodu……………….
…………………………………………………………………………………..………………
…………………………….. w dniu …………………………………………….
……………………………………………
( odręczny podpis )
