Protokół przesłuchania świadka*) poszkodowanego*)
w postępowaniu powypadkowym
……………………………………… ………………………………………….
(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość i data)
Zespół powypadkowy w składzie:
1. Przewodniczący …………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Członek ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Członek ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
powołany przez: ……………………………………………………………………………………… do zbadania wypadku przy pracy,
który miał miejsce w dniu ……………………………………….. w ……………………………………………………………………………
przesłuchał poszkodowanego/świadka*): …………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
stanowisko i miejsce zatrudnienia ……………………………………………………………………………………………………………..
data i miejsce urodzenia …………………………………………………
adres …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
legitymującego się dokumentem tożsamości ……………………………………………………………………………………………….
Stosunek do stron – poszkodowanego, pracodawcy*) …………………………………………………………………………………….
Świadek, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, złożył zeznanie o następującej treści:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że zeznałem wszystko, co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku przy pracy, co po odczytaniu powyższego protokołu potwierdzam, własnoręcznym podpisem.
…………………………………………………… ………………………………………..
(podpisy protokolanta i członków zespołu) (podpis poszkodowanego/świadka*)
Zobacz również:
ZOBACZ TUTAJ:
WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU MACIERZYŃSKIEGO WZÓR POLECENIE PRACY W GODZINACH NADLICZBOWYCH WZÓR Kwestionariusz osobowy Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy Rozwiązanie umowy o pracę z zastosowaniem skróconego okresu wypowiedzenia Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy (z pracy) Skierowanie pracownika na badanie kontrolne Powierzenie pracownikowi innej pracy Pozew o odszkodowanie za wygaśnięcie umowy o pracę Protokół zdawczo-odbiorczy
