
Dnia………….. 20….. roku
PRZEPUSTKA MATERIAŁOWA nr……..
Zezwala się
Pani/Panu………………………………………………………………………………………….
legitymującej/legitymującego się dowodem osobistym
nr…………………………………….
na wywiezienie –wyniesienie w dniu…………………………………
w godz. od………… do…………… następujących przedmiotów, materiałów:
l. p | Nazwa materiału/ przedmiot /
| Jednostkamiary | Ilość | Opakowanie | |
Typ | ilość | ||||
Adnotacje Służby Ochronnej
Kontrolę przeprowadził
Dnia……………. godz. …………
Pracownik ochrony………………………..
…………………………………………………….
/podpis i pieczątka osoby upoważnionej/
