Przepustka materiałowa

Dnia………….. 20….. roku               

 

           PRZEPUSTKA MATERIAŁOWA nr……..

 

Zezwala się

 

Pani/Panu………………………………………………………………………………………….

 

legitymującej/legitymującego się dowodem osobistym

 

nr…………………………………….

 

na wywiezienie –wyniesienie w dniu…………………………………

w godz. od………… do…………… następujących przedmiotów, materiałów:

 

l. p	Nazwa materiału    / przedmiot /	Jednostka     miary	Ilość	Opakowanie
				Typ	ilość

 

 

 

Adnotacje Służby Ochronnej

Kontrolę przeprowadził

Dnia……………. godz. …………

 

Pracownik ochrony………………………..

 

…………………………………………………….

/podpis i pieczątka osoby upoważnionej/