REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY

rok ………………………..

1. Imię i nazwisko poszkodowanego pracownika ………………………………………………………………………………………….

2. Przebieg zatrudnienia u pracodawcy ………………………………………………………………………………………………………

3. Miejsce i data wypadku ………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Informacja o skutkach wypadku dla poszkodowanego……………………………………………………………………………….

5. Data sporządzenia protokołu powypadkowego ………………………………………………………………………………………..

6. Przyczyna i okoliczności wypadku stwierdzone w protokole ………………………………………………………………………

7. Data przekazania wniosku do ZUS ………………………………………………………………………………………………………..

8. Informacje o wypłaconych świadczeniach lub o przyczynach pozbawienia tych świadczeń

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9. Inne ustalenia i uwagi:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

…………………………………………………………….

(pieczątka pracodawcy)