
REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY
rok ………………………..
1. Imię i nazwisko poszkodowanego pracownika ………………………………………………………………………………………….
2. Przebieg zatrudnienia u pracodawcy ………………………………………………………………………………………………………
3. Miejsce i data wypadku ………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Informacja o skutkach wypadku dla poszkodowanego……………………………………………………………………………….
5. Data sporządzenia protokołu powypadkowego ………………………………………………………………………………………..
6. Przyczyna i okoliczności wypadku stwierdzone w protokole ………………………………………………………………………
7. Data przekazania wniosku do ZUS ………………………………………………………………………………………………………..
8. Informacje o wypłaconych świadczeniach lub o przyczynach pozbawienia tych świadczeń
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. Inne ustalenia i uwagi:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………….
(pieczątka pracodawcy)

1 Comment
Add Yours →Czasami warto utrudnić sobie pracę dodatkowym papierkiem, żeby potem mieć święty spokój i dobry sen!