Skierowanie pracownika na badania wstępne

SKIEROWANIE PRACOWNIKA

NA WSTĘPNE BADANIA LEKARSKIE

 

……………………………………………..

(oznaczenie pracodawcy i nr NIP)

 

 

……………………… dnia  …………………….. r.

 

Do  ………………………………………………………

(oznaczenie placówki )

 

 

 

Kieruję Pana (Panią)  …………………………………………………………………………………………………..

Data urodzenia ………………………………………

Adres…………………………………………………………………………………………………………………………

legitymującego się dowodem osobistym nr  …………………………………………………………………….

Nr PESEL   ………………………………………….

na wstępne badania lekarskie.

 

Niniejszym kieruję do pracy na stanowisku ………………………………………………………………………

 

W tutejszym zakładzie nie występują czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciążliwe*),

występują następujące warunki^*)  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(informacja o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych)

 

 

Proszę o wydanie orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia pracownika i ustalenie braku przeciwwskazań do pracy na proponowanym stanowisku.

 

 

………………………………………………..

(podpis pracodawcy)