
SKIEROWANIE PRACOWNIKA
NA WSTĘPNE BADANIA LEKARSKIE
……………………………………………..
(oznaczenie pracodawcy i nr NIP)
……………………… dnia …………………….. r.
Do ………………………………………………………
(oznaczenie placówki )
Kieruję Pana (Panią) …………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia ………………………………………
Adres…………………………………………………………………………………………………………………………
legitymującego się dowodem osobistym nr …………………………………………………………………….
Nr PESEL ………………………………………….
na wstępne badania lekarskie.
Niniejszym kieruję do pracy na stanowisku ………………………………………………………………………
W tutejszym zakładzie nie występują czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciążliwe*),
występują następujące warunki*) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(informacja o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych)
Proszę o wydanie orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia pracownika i ustalenie braku przeciwwskazań do pracy na proponowanym stanowisku.
………………………………………………..
(podpis pracodawcy)
* niepotrzebne skreślić
