Skierowanie pracownika na badanie kontrolne

SKIEROWANIE PRACOWNIKA

NA KONTROLNE BADANIA LEKARSKIE

 

 

 

 

…………………………………………………………….                                                …………………………  dnia  ………………. r.

(oznaczenie pracodawcy i nr NIP)

 

…………………………………………………………….

(oznaczenie placówki służby zdrowia)

 

 

 

Kieruję Pana (Panią) ………………………………………………………………………………………….

Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………

Adres ………………………………………………………………………………………………………………

legitymującego się dowodem osobistym nr …………………………………………………………..

nr PESEL …………………………………………………..

na kontrolne badanie lekarskie po okresie niezdolności do pracy z powodu choroby

trwającym od ……………………………………….. do ……………………………………………………..

Pan (Pani) ………………………………………………………………………………………………………..

jest zatrudniony(a) na stanowisku ………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(informacja o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych)

Proszę o wydanie orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia pracownika i ustalenie braku przeciwwskazań do pracy na zajmowanym stanowisku.

 

 

……………………………………………

(podpis pracodawcy)