
…………………………………….
/Podpis i pieczęć wnioskodawcy/
Nr sprawy ……………………………….
WNIOSEK
do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………..
Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………………………….
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości ……………………………………….
data wydania …………………………………. Wydany przez ……………………………………………………..
Nr PESEL …………………………………………………………………………………………………………………..
NIP……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
nr tel……………………………………………………… e – mail ………………………………………………………
II. Przedstawiciel małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny:
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………..
Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………………………….
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości ……………………………………….
data wydania …………………………………. Wydany przez ……………………………………………………..
Nr PESEL …………………………………………………………………………………………………………………..
NIP……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
nr tel……………………………………………………… e – mail ……………………………………………………… ustanowiony opiekunem ……………………………………………………………………………………………….
postanowieniem Sądu Rejonowego w …………………………………………………………………………….
z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………
III. Informacje o wnioskodawcy:
1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik
Znaczny | |
I grupa inwalidzka | |
Osoba całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji | |
Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny | |
Umiarkowany | |
II grupa inwalidzka | |
Osoba całkowicie niezdolna do pracy | |
Lekki | |
III grupa inwalidzka | |
Osoby częściowo niezdolne do pracy | |
Osoby stale i długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym | |
Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności |
2. Rodzaj niepełnosprawności
1.dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk | |
2. inna dysfunkcja narządu ruchu | |
3. dysfunkcja narządu wzroku | |
4. dysfunkcja narządu słuchu | |
5. dysfunkcja narządu mowy | |
6. upośledzenie umysłowe | |
7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia | |
8. inny/jaki? |
3. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy
1. Zatrudniony/prowadzący* działalność gospodarczą | |
2. Młodzież w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się lub studiująca | |
3. Dzieci i młodzież do 18 lat | |
4. Rencista/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy | |
5. Bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy * |
*właściwe zakreślić
IV. Średni miesięczny dochód netto uzyskiwany przez wnioskodawcę
oraz osoby z nim zamieszkujące
Lp. | Imię i Nazwisko | pokrewieństwo | data urodzenia | stopień niepełnosprawności* | wysokość uzyskiwanych dochodów |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
ŚREDNI DOCHÓD MIESIĘCZNY NA OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM – przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek |
* wpisać zgodnie z posiadanym orzeczeniem
V. Rodzaj koniecznego sprzętu rehabilitacyjnego:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
VI. Uzasadnienie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego i jego przewidywane skutki:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
VII. Planowany termin zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ……………………………………………
VIII. Przewidywany koszt realizacji zadania:
Lp. | Wyszczególnienie | Cena |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
Całkowity koszt ………………………………………………………………………………………………………. zł
w tym:
Wnioskowana wielkość dofinansowania …………………………………………………………………….. zł
Własne środki przeznaczone na realizację zadania ………………………………………………………. zł
Inne źródła finansowania (podać jakie, udokumentować) …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………. zł
W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł, a przyznaną ze środków PFRON kwotą dofinansowania.
Przyznane dofinansowanie proszę:
1. przelać na konto wykonawcy / dostawcy sprzętu rehabilitacyjnego
2. przelać na konto osobiste (imię i nazwisko posiadacza konta) ………………………………….
bank …………………………………………….. nr konta ……………………………………………………..
3. wypłacić w gotówce w PCPR
Upoważniam (imię i nazwisko osoby upoważnionej) ……………………………………………..
legitymującą/ego się dowodem osobistym nr i seria ………………………………………………. Nr PESEL ………………………………………………………
zamieszkałą/ ego w ………………………………………., ul. ……………………………………………… do odbioru z PCPR w Złotowie kwoty dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego.
Prawdziwość przedstawionych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną przewidzianą w art. 233 § 1 i § 2 Kodeksu Karnego.
O wszelkich zaistniałych zmianach dotyczącej mojej sytuacji materialnej zobowiązuje się niezwłocznie informować.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych znajdujących się w bazie PCPR w Złotowie, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych /Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926/
………………………………. ……………………………………………………………………………
miejscowość, data podpis wnioskodawcy, przedstawiciela małoletniego, opiekuna
Załączniki do wniosku:
- Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność wnioskodawcy oraz osób prowadzących wspólne z nim gospodarstwo domowe.
- Zaświadczenie o dochodach wnioskodawcy i wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym za rok poprzedzający datę złożenia wniosku. (zaświadczenia o zarobkach, odcinki emerytur, rent, świadczeń pomocy społecznej.
- Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy.
- Zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające konieczność nabycia sprzętu rehabilitacyjnego, o którym mowa we wniosku – załącznik nr 1.
- Oferta cenowa / faktura pro forma wystawiona przez sprzedawcę na wnioskowany sprzęt rehabilitacyjny.
W przypadku złożenia niekompletnego wniosku PCPR występuje do wnioskodawcy o uzupełnienie lub złożenie dodatkowych dokumentów.
Nieuzupełnienie wniosku w określonym terminie skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.
Dofinansowanie zaopatrzenia.
do sprzętu rehabilitacyjnego
O dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny mogą ubiegać się:
- osoby niepełnosprawne stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności, jeżeli średni miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosekobliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, nie przekracza kwoty:
– 50% przeciętnego wynagrodzenie na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego,
– 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
– zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu,
- jeden raz w roku – osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne i jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, jeżeli prowadzą działalność związaną z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej dwóch lat przed dniem złożenia wniosku oraz udokumentują posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON.
Wysokość dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny wynosi do 60% kosztów tego sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia, tj. do 15.569,30 zł.
Przeciętne wynagrodzenie – oznacza przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczpospolitej Polskiej „Monitor Polski”.
Procedura ubiegania się o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
- Złożenie wniosku z wymaganymi załącznikami, tj:
- Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność wnioskodawcy oraz osób prowadzących wspólne z nim gospodarstwo domowe.
- Zaświadczenie o dochodach wnioskodawcy i wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym za rok poprzedzający datę złożenia wniosku. (zaświadczenia o zarobkach, odcinki emerytur, rent, świadczeń pomocy społecznej.
- Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy.
- Zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające konieczność nabycia sprzętu rehabilitacyjnego, o którym mowa we wniosku – załącznik nr 1.
- Oferta cenowa / faktura pro forma wystawiona przez sprzedawcę na wnioskowany sprzęt rehabilitacyjny.
W przypadku złożenia niekompletnego wniosku PCPR występuje do wnioskodawcy i uzupełnienie lub złożenie dodatkowych dokumentów. Nieuzupełnienie wniosku w określonym terminie skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.
- Podpisanie umowy z PCPR.
- Dokonanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ustalonego w umowie i na kwotę ustaloną w umowie.
- Rozliczenie dotacji: faktury na zakupiony sprzęt rehabilitacyjny, z potwierdzeniem wpłaty określonej w umowie wysokości środków własnych wnioskodawcy.
Opracowano na podstawie Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatów, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz.U. z dnia 1 lipca 2002 r., Nr 96, poz. 861 z późn. zm.)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku o dofinansowanie ze środków
PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
………………………………………..
miejscowość i data
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
wydane dla potrzeb PCPR
w sprawie dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON
UWAGA! NALEŻY WYPEŁNIĆ W JĘZYKU POLSKIM I CZYTELNIE!
Imię i nazwisko pacjenta …………………………………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia ……………………………………………………… Nr PESEL ………………………………………………………….
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………………………
1. Rozpoznanie i opis choroby zasadniczej ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Zalecany sprzęt rehabilitacyjny stosowny do potrzeb wynikających z niepełnosprawności
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Czy zachodzi konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu w/w sprzętu
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………… ……………………………………….
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej pieczątka i podpis lekarza
lub praktyki lekarskiej wystawiającego zaświadczenie
