…………., ……………. r.

Sąd Rejonowy w ……………… Wydział Rodzinny i Nieletnich Wnioskodawca: ……………….. zam. …………………….   Uczestnicy: …………………….. zam. ……………………….. ……………………………. ………………………………

Wniosek małoletniej o zezwolenie na zawarcie małżeństwa

   Wnoszę o: zezwolenie małoletniej  ………….., ur. ………… roku w ………., córce ………………, na zawarcie małżeństwa z ……………., ur. dnia ………… roku w ……………, synem …………………

Uzasadnienie

 Ja niżej podpisana ……………..,  ur. ………….. ukończyłam 16 lat w ………. roku. Dowód: odpis aktu urodzenia. W …………… roku ukończyłam zasadniczą szkołę zawodową i podjęłam pracę w ………………….. Dowód: świadectwo ukończenia szkoły. ……………., urodzony …………….. roku w …………… jest zatrudniony w …………….. Dowód: zaświadczenie zakładu pracy i dowód osobisty. Z ……………….. znamy się od 9 miesięcy. Ostatnio nasza znajomość znacznie się zacieśniła, w następstwie, czego zaszłam  w ciążę i jestem już w trzecim  miesiącu ciąży. Dowód: zaświadczenie lekarskie. Mój rozwój psychiczny i fizyczny zezwala na zawarcie małżeństwa. Zaś moi rodzice  zgadzają się na zawarcie przeze mnie małżeństwa z ………………… ………………….       podpis