nr tel……………………………………………………… e – mail …………………………………………………………. ustanowiony opiekunem …………………………………………………………………………………………………..
postanowieniem Sądu Rejonowego w ………………………………………………………………………………..
z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………….
III. Cel dofinansowania, uzasadnienie składanego wnioski – informacja o trudnościach związanych z codziennym funkcjonowaniem wynikających z ograniczonej sprawności ruchowej lub innych deficytów, w jaki sposób realizacja zadania wpłynie na poprawę codziennego funkcjonowania wnioskodawcy:
VI. Średni miesięczny dochód netto uzyskiwany przez wnioskodawcę
oraz osoby z nim zamieszkujące ( wszystkie dochody)
Lp.
Imię i Nazwisko
pokrewieństwo
data urodzenia
stopień niepełnosprawności*
wysokość uzyskiwanych dochodów
1
2
3
4
5
6
7
8
ŚREDNI DOCHÓD MIESIĘCZNY NA OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM – przeciętny miesięczny dochód rodziny przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek
* wpisać zgodnie z posiadanym orzeczeniem
VII. Korzystanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych:
1.na likwidację barier architektonicznych i urbanistycznych
1.1. nie korzystałem
1.2. korzystałem
a) przedmiot dofinansowania ………………………………………………………………………………
b) numer zawartej umowy …………………………………………………………………………………..
c) data otrzymania dofinansowania ………………………………………………………………………
2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się
3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia
4. korzystałem i nie rozliczyłem się
VIII. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier architektonicznych:
Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości co najmniej 40% kosztów związanych z likwidacją barier.
Oświadczam, że posiadam* środki finansowe z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych w wysokości …………………………………………………………………………. zł
Oświadczam, że nie posiadam* środków z innych źródełna dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych.
*właściwe podkreślić
X. Planowany całkowity koszt przedsięwzięcia
Dofinansowanie może być przyznane w maksymalnej wysokości do 80% kosztów przedsięwzięcia.
deklarowany % udział wnioskodawcy w kosztach zadania ponad obowiązujące 20%
%
deklarowane przez sponsorów % pokrycia kosztów realizacji zadania
%
oczekiwany % dofinansowania ze środków PFRON
%
całkowity koszt zadania (wysokość kwoty niezbędnej do realizacji zadania)
Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł:
słownie złotych:
Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmujekosztów zakupuponiesionych przed przyznaniem środków finansowychze środków Funduszu iprzed zawarciem umowy odofinansowaniez Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie.
XI. Planowany termin
rozpoczęcie zadania
zakończenie zadania
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że podane we wniosku informacje są prawdziwe, o zmianach zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych znajdujących się w bazie PCPR w …, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych /Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926/
………………………………. ………………………………………………………….
miejscowość, data podpis wnioskodawcy, przedstawiciela małoletniego
Załączniki:
1.Kopia orzeczenia o niepełnosprawności wnioskodawcy oraz osób zamieszkujących wspólnie.
2.Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności (o trudnościach w poruszaniu się).
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH WZÓR 
