
Wniosek o dofinansowanie
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
likwidacji barier architektonicznych
w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail ………………………………………………………….
II. Przedstawiciel małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail …………………………………………………………. ustanowiony opiekunem …………………………………………………………………………………………………..
postanowieniem Sądu Rejonowego w ………………………………………………………………………………..
z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………….
III. Cel dofinansowania, uzasadnienie składanego wnioski – informacja o trudnościach związanych z codziennym funkcjonowaniem wynikających z ograniczonej sprawności ruchowej lub innych deficytów, w jaki sposób realizacja zadania wpłynie na poprawę codziennego funkcjonowania wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Informacje o wnioskodawcy:
1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik
Znaczny | |
I grupa inwalidzka | |
Osoba całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji | |
Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny | |
Umiarkowany | |
II grupa inwalidzka | |
Osoba całkowicie niezdolna do pracy | |
Lekki | |
III grupa inwalidzka | |
Osoby częściowo niezdolne do pracy | |
Osoby stale i długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym | |
Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności |
2. Rodzaj niepełnosprawności
1.dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk | |
2. inna dysfunkcja narządu ruchu | |
3. dysfunkcja narządu wzroku | |
4. dysfunkcja narządu słuchu | |
5. dysfunkcja narządu mowy | |
6. upośledzenie umysłowe | |
7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia | |
8. inny/jaki? |
3. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy
1. Zatrudniony/prowadzący* działalność gospodarczą | |
2. Młodzież w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się lub studiująca | |
3. Dzieci i młodzież do 18 lat | |
4. Rencista/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy | |
5. Bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy * |
*właściwe zakreślić
V. Opis budynku mieszkania*:
1. jednorodzinny / wielorodzinny ………………………………………………………………………………………
2. własność prywatna/komunalna/spółdzielcza ……………………………………………………………………
3. budynek parterowe/piętrowy/mieszkanie na …………………………………….. (podać kondygnację)
4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy……………………………………………………………………..
5. data wydania pozwolenia na budowę………………………………………………………………………………
6. opis mieszkania: liczba pokoi………………………………………. , z kuchnią /bez kuchni, z łazienką / bez łazienki, z w.c. / bez w.c.
– łazienka jest wyposażona w wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę
– w mieszkaniu jest instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacja, centralne ogrzewanie, prąd gaz ………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. inne informacje o warunkach mieszkaniowych (np. stan techniczny, metraż, rozkład pomieszczeń, itp.) ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
* niepotrzebne skreślić
VI. Średni miesięczny dochód netto uzyskiwany przez wnioskodawcę
oraz osoby z nim zamieszkujące ( wszystkie dochody)
Lp. | Imię i Nazwisko | pokrewieństwo | data urodzenia | stopień niepełnosprawności* | wysokość uzyskiwanych dochodów |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
ŚREDNI DOCHÓD MIESIĘCZNY NA OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM – przeciętny miesięczny dochód rodziny przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek |
* wpisać zgodnie z posiadanym orzeczeniem
VII. Korzystanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych:
1.na likwidację barier architektonicznych i urbanistycznych | |
1.1. nie korzystałem | |
1.2. korzystałem | |
a) przedmiot dofinansowania ……………………………………………………………………………… | |
b) numer zawartej umowy ………………………………………………………………………………….. | |
c) data otrzymania dofinansowania ……………………………………………………………………… | |
2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się | |
3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia | |
4. korzystałem i nie rozliczyłem się |
VIII. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier architektonicznych:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
IX. Środki własne:
Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości co najmniej 40% kosztów związanych z likwidacją barier.
Oświadczam, że posiadam* środki finansowe z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych w wysokości …………………………………………………………………………. zł
(słownie zł …………………………………………………………………………………………………………………….)
Oświadczam, że nie posiadam* środków z innych źródełna dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych.
*właściwe podkreślić
X. Planowany całkowity koszt przedsięwzięcia
Dofinansowanie może być przyznane w maksymalnej wysokości do 80% kosztów przedsięwzięcia.
deklarowany % udział wnioskodawcy w kosztach zadania ponad obowiązujące 20% | % |
deklarowane przez sponsorów % pokrycia kosztów realizacji zadania | % |
oczekiwany % dofinansowania ze środków PFRON | % |
całkowity koszt zadania (wysokość kwoty niezbędnej do realizacji zadania) | |
Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł: | |
słownie złotych: |
Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmujekosztów zakupuponiesionych przed przyznaniem środków finansowychze środków Funduszu iprzed zawarciem umowy odofinansowaniez Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie.
XI. Planowany termin
rozpoczęcie zadania | |
zakończenie zadania |
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że podane we wniosku informacje są prawdziwe, o zmianach zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych znajdujących się w bazie PCPR w …, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych /Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926/
………………………………. ………………………………………………………….
miejscowość, data podpis wnioskodawcy, przedstawiciela małoletniego
Załączniki:
1. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności wnioskodawcy oraz osób zamieszkujących wspólnie.
2. Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności (o trudnościach w poruszaniu się).
3. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu (własność, umowa najmu), poświadczenie zameldowania.
4. Zaświadczenia o zarobkach, odcinki emerytur, rent, świadczeń pomocy społecznej potwierdzające dane zamieszczone w tabeli wniosku.
5. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy.
6. Inne niezbędne dokumenty pozwalające określić sytuację wnioskodawcy.
7. Zgoda właściciela lokalu na dokonanie zmian.
W przypadku złożenia niekompletnego wniosku PCPR występuje do wnioskodawcy o uzupełnienie lub złożenie dodatkowych dokumentów.
Nieuzupełnienie wniosku w określonym terminie skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.
Załącznik nr 1 do formularza wniosku dot. dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych
……………………………
miejscowość data
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
w związku z ubieganiem się o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych
UWAGA! NALEŻY WYPEŁNIĆ W JĘZYKU POLSKIM I CZYTELNIE!
Imię i nazwisko pacjenta …………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Rozpoznanie i opis schorzenia powodującego niepełnosprawność:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Opis trudności w codziennym funkcjonowaniu powodowanych występującym schorzeniem:
a. w zakresie poruszania się ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. w zakresie samodzielnego funkcjonowania ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………… ………………………………………………
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej pieczątka i podpis lekarza
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej pieczątka i podpis lekarza
lub praktyki lekarskiej wystawiające zaświadczenie
………………………………………………..
(miejscowość i data)

Wejdź, zarejestruj się, korzystaj. Ciebie to nic nie kosztuje, a Fundacja CIS otrzyma pieniądze!
Pomaganie jest łatwe!
Ustaw Fundację CIS jako odbiorcę Twojej pomocy! Nic nie tracisz, za to pomagasz!