WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH WZÓR

Oglądaj, słuchaj, ćwicz - zdobywaj nowe umiejętności online

PRACA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH>>>

Nr sprawy …………………………

 
Wniosek o dofinansowanie
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
likwidacji barier technicznych
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail ………………………………………………………….
II. Przedstawiciel małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail …………………………………………………………. ustanowiony opiekunem …………………………………………………………………………………………………..
postanowieniem Sądu Rejonowego w ………………………………………………………………………………..
z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………….
III. Cel dofinansowania, uzasadnienie składanego wnioski – informacja                                               o trudnościach związanych z codziennym funkcjonowaniem wynikających                                    z ograniczonej sprawności ruchowej lub innych deficytów, w jaki sposób realizacja zadania wpłynie na poprawę codziennego funkcjonowania wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Informacje o wnioskodawcy:
 
1.    Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik
Znaczny
I grupa inwalidzka
Osoba całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji
Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
Umiarkowany
II grupa inwalidzka
Osoba całkowicie niezdolna do pracy
Lekki
III grupa inwalidzka
Osoby częściowo niezdolne do pracy
Osoby stale i długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności
2.    Rodzaj niepełnosprawności
1.dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządu słuchu
5. dysfunkcja narządu mowy
6. upośledzenie umysłowe
7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
8. inny/jaki?
3.    Sytuacja zawodowa wnioskodawcy
1. Zatrudniony/prowadzący* działalność gospodarczą
2. Młodzież w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się lub studiująca
3. Dzieci i młodzież do 18 lat
4. Rencista/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. Bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy *
*właściwe zakreślić
V. Opis budynku mieszkania*:
1. jednorodzinny / wielorodzinny ………………………………………………………………………………………
2. własność prywatna/komunalna/spółdzielcza ……………………………………………………………………
3. budynek parterowe/piętrowy/mieszkanie na …………………………………….. (podać kondygnację)
4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy……………………………………………………………………..
5. data wydania pozwolenia na budowę………………………………………………………………………………
6. opis mieszkania: liczba pokoi………………………………………. , z kuchnią /bez kuchni, z łazienką              / bez łazienki, z w.c. / bez w.c.
– łazienka jest wyposażona w wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę
– w mieszkaniu jest instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacja, centralne ogrzewanie, prąd gaz ………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. inne informacje o warunkach mieszkaniowych (np. stan techniczny, metraż, rozkład pomieszczeń, itp.) ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
* niepotrzebne skreślić
VI. Średni miesięczny dochód netto uzyskiwany przez wnioskodawcę
oraz osoby z nim zamieszkujące ( wszystkie dochody)
Lp.
Imię i Nazwisko
pokrewieństwo
data urodzenia
stopień niepełnosprawności*
wysokość uzyskiwanych dochodów
1
2
3
4
5
6
7
8
ŚREDNI DOCHÓD MIESIĘCZNY NA OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM – przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r.
o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek
* wpisać zgodnie z posiadanym orzeczeniem
VII. Korzystanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych:
 
1.na likwidację barier architektonicznych i urbanistycznych
1.1. nie korzystałem
1.2. korzystałem
a) przedmiot dofinansowania ………………………………………………………………………………
b) numer zawartej umowy …………………………………………………………………………………..
c) data otrzymania dofinansowania ………………………………………………………………………
2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się
3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia
4. korzystałem i nie rozliczyłem się
 
 
 
 
VIII. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier funkcjonalnych:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
 
IX. Środki własne:
Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości co najmniej 20% kosztów związanych      z likwidacją barier.
Oświadczam, że posiadam* środki finansowe z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier technicznych  w wysokości …………………………………………………………………………………. zł
(słownie zł …………………………………………………………………………………………………………………….)
Oświadczam, że nie posiadam* środków z innych źródełna dofinansowanie likwidacji barier technicznych.
 
*właściwe podkreślić
 
X. Planowany całkowity koszt przedsięwzięcia
Dofinansowanie może być przyznane w maksymalnej wysokości do  80% kosztów przedsięwzięcia.
deklarowany % udział wnioskodawcy w kosztach zadania ponad obowiązujące 40%
            %
deklarowane przez sponsorów % pokrycia kosztów realizacji zadania
        %
oczekiwany % dofinansowania ze środków PFRON
%
całkowity koszt zadania (wysokość kwoty niezbędnej do realizacji zadania)
Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł:
słownie złotych:
Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmujekosztów zakupuponiesionych przed przyznaniem środków finansowychze środków Funduszu iprzed zawarciem umowy odofinansowaniez Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie.
XI. Planowany termin
rozpoczęcie zadania
zakończenie zadania
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że podane         we wniosku informacje są prawdziwe, o zmianach zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych znajdujących się  w bazie PCPR w …, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych /Dz.U.             z 2002 r. Nr 101, poz. 926/
……………………………….                                                                               ……………………………………………………….
        miejscowość, data                                                                       podpis wnioskodawcy, przedstawiciela małoletniego
Załączniki:
1.      Kopia orzeczenia o niepełnosprawności wnioskodawcy oraz osób zamieszkujących wspólnie.
2.      Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności.                         
3.      Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu (własność, umowa najmu), poświadczenie zameldowania.
4.      Zaświadczenia o zarobkach, odcinki emerytur, rent, świadczeń pomocy społecznej potwierdzające dane zamieszczone w tabeli wniosku.
5.      Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy.
6.      Inne niezbędne dokumenty pozwalające określić sytuację wnioskodawcy.
7.      Ofert cenowe dotyczące wnioskowanego urządzenia.
W przypadku złożenia niekompletnego wniosku PCPR występuje do wnioskodawcy o uzupełnienie lub złożenie dodatkowych dokumentów.
Nieuzupełnienie wniosku w określonym terminie skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.
Załącznik nr 1 do formularza wniosku dot. dofinansowania ze środków PFRON  likwidacji barier technicznych
……………………………
                miejscowość data

 

 

 

 

 

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA

wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
w związku z ubieganiem się o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych
 
UWAGA! NALEŻY WYPEŁNIĆ W JĘZYKU POLSKIM I CZYTELNIE!
Imię i nazwisko pacjenta …………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
  1. Rozpoznanie i opis schorzenia powodującego niepełnosprawność:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
  1. Opis trudności w codziennym funkcjonowaniu powodowanych występującym schorzeniem:
a.       w zakresie poruszania się ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b.      w zakresie samodzielnego funkcjonowania ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………                                          ………………………………………………
 pieczątka zakładu opieki zdrowotnej                                                                                 pieczątka i podpis lekarza
         lub praktyki lekarskiej                                                                                              wystawiające zaświadczenie
………………………………………………..
(miejscowość i data)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisana/y:
Imię i nazwisko …………………………………………… ………………………………………………………………..
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania ……………………………. wydany przez ………………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
upoważniam:
Imię i nazwisko …………………………………………… ………………………………………………………………..
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania ……………………………. wydany przez ……………………………………………………………….
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
do załatwienia wszelkich formalności związanych z ubieganiem się o udzielenie mi dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych       w ramach zadań wynikających z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej        i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. nr 123, poz. 776 z późn.zm.)         a realizowanych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w … .
Upoważnienie zachowuje ważność do …
………………………………………………..                                   …………………………………………………….
(poświadczenie podpisu przez pracownika                                                                                     ( podpis osoby niepełnosprawnej)
właściwego organu administracji)
…………………………………………………….
(podpis osoby upoważnionej)
Wejdź, zarejestruj się, korzystaj. Ciebie to nic nie kosztuje, a Fundacja CIS otrzyma pieniądze!
Pomaganie jest łatwe!
Ustaw Fundację CIS jako odbiorcę Twojej pomocy! Nic nie tracisz, za to pomagasz!
KLIKNIJ W BANER I POMAGAJ!
   

Leave a Reply