WNIOSEK O DOFINANSOWANIE SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH WZÓR

PRACA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH>>>

Nr sprawy ……………………..

(wypełnia PCPR)

(pieczątka Wnioskodawcy)

WNIOSEK

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać „Nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr….”jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

Nazwa i adres Wnioskodawcy : ( proszę wypełnić drukowanymi literami)

Pełna nazwa: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

Miejscowość	Kod pocztowy		Ulica	Nr
Nr tel.:		Nr faksu:

Osoby uprawnione do reprezentacji Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań

Finansowych:

Pieczątka imienna:

podpis

Pieczątka imienna:

podpis

Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych:

Wnioskodawca zatrudnia ogółem (w przeliczeniu na etaty)			……………etatów
Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przel. na etaty)			……………etatów
Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych			………………….%
Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji:
ڤ zawodowej	ڤ leczniczej	ڤ społecznej
Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu)		do lat 18: …………………
		powyżej lat 18: …………..
		razem: …………………….

Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez wnioskodawcę:

Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON	Tak: ڤ	Nie: ڤ
Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON	…………………………
Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON	Tak: ڤ	Nie: ڤ
Kwota zaległości	…………………………

Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy:

Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy:
…………………………………………… Status prawny	…………………………………………….. REGON
…………………………………………… Nr rejestru sądowego	…………………………………………….. Data wpisu do rejestru sądowego
……………………………………………. ……………………………………………. Organ założycielski	…………………………………………….. …………………………………………….. Nazwa banku
…………………………………………….. Nr identyfikacji NIP	……………………………………………… Nr konta bankowego
Czy wnioskodawca jest płatnikiem VAT	Tak:ڤ	Nie: ڤ
Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy




Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje

Informacje o korzystaniu ze środków PFRON:

Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON				Tak:ڤ		Nie: ڤ
Nr i data zawarcia umowy	kwota	Termin rozliczenia	Stan rozliczenia		Dysponent środków PFRON:
1.
2.
3.
4.
Przeznaczenie przyznanych środków
1.
2.
3.

Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania

Informacje o przedmiocie wniosku:

Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania /nazwa imprezy/ zakup sprzętu

Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: …………………………. zł

Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu: ………………………….zł

kwota słownie: ………………………………………………………………………………..

co stanowi ………….% ogólnych kosztów przedsięwzięcia

Udokumentowana informacja o wysokości środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia (bez środków PFRON):

Deklarowane środki własne: ……………………. zł
Inne źródła finansowania ogółem: ………………zł, z tego:

…………………….zł; źródło –…………………………………………………………

Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania, do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: …………………………………..zł Źródła finansowania: …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie:
imprezy integracyjnej ڤ	zakupu sprzętu sportowegoڤ
ڤ sportowej ڤ kulturalnej
ڤ turystycznej ڤ rekreacyjnej

Termin i miejsce realizacji imprezy:

Dzień rozpoczęcia: ………………………….

Dzień zakończenia: …………………………

miejscowość

kod pocztowy

ulica

powiat

województwo

Liczba uczestników: ……………………………

w tym osób niepełnosprawnych –

do lat 18:………………….

powyżej lat 18:…………...

razem osób niepełnosprawnych:…………

co stanowi ……….% ogólnej liczby uczestników

Opis imprezy: /termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania, uczestnicy, miejsce realizacji zadania, cel zadania oraz inne istotne informacje uzasadniające przyznanie dofinansowania/

Przewidywany efekt realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych

Warunki techniczne i lokalowe /opis/

„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (art.233§1 k.k. – Ustawa z dn. 6 czerwca 1997 – Dz. U. Nr.88, poz. 553 z późn. zm.)

Uprzedzona/y o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że warunki wcześniej zawartych umów uprawniających do korzystania ze środków PFRRON zostały dotrzymane. Oświadczam również, że:

1. zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania / zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania. *

2. posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania.

O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.

…………………………………………………….

/data i podpis osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/

* niepotrzebne skreślić

Załączniki wymagane do wniosku: /wypełnia PCPR/

1. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania – program merytoryczny imprezy
2. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON
3. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania
4. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy z wyszczególnieniem stopnia niepełnosprawności (nie dotyczy imprez masowych)
5. Aktualny wypis z rejestru sądowego /ważny trzy miesiące/
6. Statut
7. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo)
8. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach
9. dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności na rzecz osób niepełnosprawnych dłużej niż dwa lata