
Nr sprawy ……………………..
(wypełnia PCPR)
(pieczątka Wnioskodawcy) |
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać „Nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr….”jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Nazwa i adres Wnioskodawcy : ( proszę wypełnić drukowanymi literami)
Pełna nazwa: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… | ||||||||
Miejscowość | Kod pocztowy | Ulica | Nr | |||||
Nr tel.: | Nr faksu: |
Osoby uprawnione do reprezentacji Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań
Finansowych:
Pieczątka imienna: podpis |
Pieczątka imienna: podpis |
Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych:
Wnioskodawca zatrudnia ogółem (w przeliczeniu na etaty) | ……………etatów | ||
Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przel. na etaty) | ……………etatów | ||
Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych | ………………….% | ||
Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: | |||
ڤ zawodowej | ڤ leczniczej | ڤ społecznej | |
Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) | do lat 18: ………………… | ||
powyżej lat 18: ………….. | |||
razem: ……………………. |
Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez wnioskodawcę:
Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON | Tak: ڤ | Nie: ڤ |
Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON | ………………………… | |
Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON | Tak: ڤ | Nie: ڤ |
Kwota zaległości | ………………………… |
Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy:
Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy: | |||
…………………………………………… Status prawny | …………………………………………….. REGON | ||
…………………………………………… Nr rejestru sądowego | …………………………………………….. Data wpisu do rejestru sądowego | ||
……………………………………………. ……………………………………………. Organ założycielski | …………………………………………….. …………………………………………….. Nazwa banku | ||
…………………………………………….. Nr identyfikacji NIP | ……………………………………………… Nr konta bankowego | ||
Czy wnioskodawca jest płatnikiem VAT | Tak:ڤ | Nie: ڤ | |
Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy | |||
Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje | |||
Informacje o korzystaniu ze środków PFRON:
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON | Tak:ڤ | Nie: ڤ | |||||
Nr i data zawarcia umowy | kwota | Termin rozliczenia | Stan rozliczenia | Dysponent środków PFRON: | |||
1. | |||||||
2. | |||||||
3. | |||||||
4. | |||||||
Przeznaczenie przyznanych środków | |||||||
1. | |||||||
2. | |||||||
3. |
Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania | |
Informacje o przedmiocie wniosku:
Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania /nazwa imprezy/ zakup sprzętu |
Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: …………………………. zł |
Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu: ………………………….zł kwota słownie: ……………………………………………………………………………….. co stanowi ………….% ogólnych kosztów przedsięwzięcia |
Udokumentowana informacja o wysokości środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia (bez środków PFRON):
…………………….zł; źródło –………………………………………………………… …………………….zł; źródło –………………………………………………………… …………………….zł; źródło –………………………………………………………… …………………….zł; źródło –………………………………………………………… …………………….zł; źródło –………………………………………………………… |
Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania, do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: …………………………………..zł Źródła finansowania: …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… | |
Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: | |
imprezy integracyjnej ڤ | zakupu sprzętu sportowegoڤ |
ڤ sportowej ڤ kulturalnej | |
ڤ turystycznej ڤ rekreacyjnej |
Termin i miejsce realizacji imprezy:
Dzień rozpoczęcia: …………………………. | Dzień zakończenia: ………………………… | ||||||||||||
miejscowość | kod pocztowy | ulica | powiat | województwo | |||||||||
Liczba uczestników: …………………………… | |||||||||||||
w tym osób niepełnosprawnych – | do lat 18:…………………. | powyżej lat 18:…………... | |||||||||||
razem osób niepełnosprawnych:………… | co stanowi ……….% ogólnej liczby uczestników |
Opis imprezy: /termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania, uczestnicy, miejsce realizacji zadania, cel zadania oraz inne istotne informacje uzasadniające przyznanie dofinansowania/
Przewidywany efekt realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych
Warunki techniczne i lokalowe /opis/
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (art.233§1 k.k. – Ustawa z dn. 6 czerwca 1997 – Dz. U. Nr.88, poz. 553 z późn. zm.)
Uprzedzona/y o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że warunki wcześniej zawartych umów uprawniających do korzystania ze środków PFRRON zostały dotrzymane. Oświadczam również, że:
1. zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania / zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania. *
2. posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
…………………………………………………….
/data i podpis osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/
* niepotrzebne skreślić
Załączniki wymagane do wniosku: /wypełnia PCPR/
1. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania – program merytoryczny imprezy | |
2. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON | |
3. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania | |
4. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy z wyszczególnieniem stopnia niepełnosprawności (nie dotyczy imprez masowych) | |
5. Aktualny wypis z rejestru sądowego /ważny trzy miesiące/ | |
6. Statut | |
7. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) | |
8. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach | |
9. dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności na rzecz osób niepełnosprawnych dłużej niż dwa lata | |
Potwierdzam kompletność złożonych
(Pieczątka imienna, podpis pracownika, data) podpis: ………………………………………. |

1 Comment
Add Yours →Gdyby tak łatwe jak wzięcie stąd tego wniosku było też zdobycie pieniędzy na to!!!