WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE WZÓR

do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne
i środki pomocnicze ze środków PFRON
1.    Dane wnioskodawcy / dziecka / osoby pozostającej pod opieką:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania (stały / czasowy) ……………………………………………………………………
Data urodzenia ……………………………………………. PESEL …………………………………………
Seria i numer dowodu osobistego ………………………………… wydany w dniu ………………. przez ……………………………………………………………. NIP ……………………………………………
nr telefonu ………………………………………… e-mail ……………………………………………………

2.    Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy),  opiekuna prawnego lub pełnomocnika:

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania (stały / czasowy) ……………………………………………………………………
Data urodzenia ……………………………………………. PESEL …………………………………………
Seria i numer dowodu osobistego ………………………………… wydany w dniu ………………. przez ……………………………………………………………. NIP ……………………………………………
nr telefonu ………………………………………… e-mail ……………………………………………………
Zwracam się z prośbą o dofinansowanie zakupu
 …………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa przedmiotu ortopedycznego / środka pomocniczego)
Brak udziału Narodowego Funduszu Zdrowia w kosztach zakupu przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego uniemożliwia dofinansowanie ze środków PFRON.
Przyznane dofinansowanie proszę:
1.    przelać na konto wykonawcy / dostawcy przedmiotów ortopedycznych lub środków pomocniczych
2.    przelać na konto osobiste (imię i nazwisko posiadacza konta) …………………………………..
bank …………………………………………….. nr konta ………………………………………………………
zamieszkałą/ ego w ………………………………………., ul. ………………………………………………             
        ……………………………………….        ……………………………………………………………………………….
      miejscowość, data            podpis wnioskodawcy, przedstawiciela małoletniego, opiekuna, pełnomocnika
 Załączniki:
1.    Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność.
2.    Oświadczenie o dochodach wraz z dokumentami potwierdzającymi (zeznanie podatkowe, odcinki rent, emerytur, decyzje ośrodka pomocy społecznej, zaświadczenie zakładu pracy o wysokości uzyskiwanego dochodu, itp.).
3.    Faktura za zakupione przedmioty ortopedyczne lub środki pomocnicze wystawione na osobę niepełnosprawną lub rodzica / opiekuna dziecka, określająca kwotę opłaconą przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotę udziału własnego osoby niepełnosprawnej lub rodzica / opiekuna dziecka lub inny dokument potwierdzający zakup, wraz z potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.
lub faktura / rachunek z odroczonym terminem płatności, nie krótszym niż 30 dni od daty wystawienia wyszczególniające kwoty jak wyżej.



 

 

 

OŚWIADCZENIE

osoby niepełnosprawnej (w przypadku dziecka rodzica, opiekuna)
o osiąganych dochodach
Nazwisko i imię…………………………………………………………………………………………………….
PESEL…………………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia……………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………………
I. Dane o rodzaju i wysokości uzyskiwanych dochodów:
1.wynagrodzenie…………………………………………………………………. zł/ miesięcznie
2.emerytura – renta ………………………………………………………………zł/ miesięcznie
3.inne ………………………………………………………………………………….zł/ miesięcznie
II. Dane osobowe członków rodziny zamieszkujących wspólnie:
Lp.
Nazwisko i imię
Stopień pokrewieństwa
Data urodzenia
Wysokość miesięcznych dochodów
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek wynosił …………………………………… zł.
Prawdziwość przedstawionych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną przewidzianą w art. 233 § 1 i § 2 Kodeksu Karnego.
O wszelkich zaistniałych zmianach dotyczącej mojej sytuacji materialnej zobowiązuje się niezwłocznie informować.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271) przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w celu realizacji zadań wynikających z ustawy o pomocy społecznej oraz ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
………………………………………….             ……………………………………………………………………………….
 miejscowość, data             podpis wnioskodawcy, przedstawiciela małoletniego, opiekuna, pełnomocnika

KOMENTARZE

Leave a Reply

Skip to content
%d bloggers like this:
Przeczytaj inne:
Book Book

Book Book   Księgarnia internetowa

Zamknij