Wniosek o podjęcie interwencji Policji w związku z uzyskanym zawiadomieniem o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie

Wniosek o podjęcie interwencji Policji w związku z uzyskanym zawiadomieniem
o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie
Miejscowość, Data
Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej
oraz nazwa instytucji zgłaszającej
adres i pieczęć instytucji
Komisariat Policji
w…………………
WNIOSEK
O PODJĘCIE INTERWENCJI POLICJI W ZWIAZKU Z UZYSKANYM
ZAWIADOMIENIEM O POPEŁNIENIU PRZESTĘPSTWA Z UŻYCIEM
PRZEMOCY W RODZINIE
(Celem wniosku jest zawiadomienie Policji przez osobę, która w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych uzyskała informację o fakcie popełnienia przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie. Osobą uprawnioną do złożenia wniosku są pracownicy „Pierwszego Kontaktu” między innymi: pracownik jednostki organizacyjnej pomocy społecznej (który do wniosku zobowiązany jest
dołączyć wypełniony formularz „Pomoc Społeczna – Niebieska Karta”), pracownik służby zdrowia, pracownik instytucji edukacyjnej, kurator sądowy, przedstawiciel organizacji pozarządowej prowadzącej działania w ramach przeciwdziałania przemocy w rodzinie , pracownik Straży Miejskiej, osoby wykonujące czynności w ramach prac Miejskiej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych itp.)
PODSTAWA PRAWNA:
Art. 12 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493)
„Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych powzięły
podejrzenie o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy wobec członków rodziny, powinny niezwłocznie zawiadomić o tym Policję lub prokuratora”.
(We wniosku powinny zostać uwzględnione następujące dane:
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe osoby uprawnionej do złożenia wniosku – pracownika „Pierwszego Kontaktu” oraz adres instytucji, organizacji;
-imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania osoby zgłaszającej fakt przemocy w rodzinie;
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania osoby/rodziny doświadczającej przemocy w rodzinie;
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania wszystkich świadków i uczestników przemocy w rodzinie;
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania osoby stosującej przemoc). Przykład
Ja …………- pracownik socjalny Ośrodka Pomocy Społecznej
w ………..przy ul…………niniejszym zawiadamiam, iż Pan/Pani
………………………………zam. w …………przy ul. ………..popełnił
przestępstwo znęcania się nad osobą najbliższą kwalifikowane z art. 207 § 1
Kodeksu karnego przez to, że w okresie od…….…..do………roku znęcał/a się
i nadal znęca psychicznie i fizycznie nad swoją żoną/mężem zam. w…………przy
ul. …………………. w ten sposób, że wielokrotnie doszło do naruszenia ciała oraz
spowodowania silnych urazów psychicznych.
Świadkiem zdarzeń była/jest Pani………zam. w……………przy
ul…………(matka osoby wobec której, stosowana była/jest przemoc) która
zgłosiła ten fakt pracownikowi socjalnemu OPS podczas przeprowadzania
rodzinnego wywiadu środowiskowego.

UZASADNIENIE

(W uzasadnieniu wniosku powinny zostać uwzględnione informacje na temat
osoby/rodziny wobec, której stosowana była/jest przemoc oraz osoby stosującej przemoc.
Ponadto należy uwzględnić dokładny opis sytuacji osoby/rodziny, zawierający informacje dotyczące okoliczności występowania przemocy w rodzinie czasookresu oraz typu stosowanej przemocy wobec ofiary (np. przemoc fizyczna, psychiczna, seksualna, ekonomiczna). Pracownik pierwszego kontaktu powinien uwzględnić również informację w jakich okolicznościach powziąłpodejrzenie bądź uzyskał zgłoszenie o stosowaniu przemocy w rodzinie a także należy uwzględnićświadków zdarzeń. W uzasadnieniu powinna być również uwzględniona sytuacja dzieci
w rodzinie, w której dochodzi do przemocy.
Pracownicy pierwszego kontaktu powinni przekazać Policji informacje jakie działania
podjęli na rzecz osoby/rodziny wobec, której stosowana była/jest przemoc w rodzinie (np. pomoc w znalezieniu schronienia, pomoc psychologiczna, prawna, socjalna, medyczna, specjalistyczne poradnictwo dla dzieci itp.).
Do wniosku należy dołączyć posiadaną dokumentację (np. kopie orzeczeń sądu,
informacje z własnych ustaleń, rodzinny wywiad środowiskowy wypełniony formularz „Pomoc Społeczna – Niebieska Karta” , dokumentacja medyczna itp. ). Na zakończenie pracownik „Pierwszego Kontaktu” powinien zwrócić się do Policji z prośbą o podjęcie czynności służbowych w w/w sprawie oraz przekazanie informacji zwrotnej na temat podjętych działań).
Przykład uzasadnienia:
W dniu………r. podczas przeprowadzania rodzinnego wywiadu
środowiskowego z Panią………zam. w…….przy ul…….. pracownik socjalny OPS
uzyskał informację o fakcie stosowania przemocy fizycznej oraz psychicznej
wobec Pani……………..zam.……… Z informacji uzyskanych od Pani……..- matki osoby wobec, której
stosowana jest przemoc wynika, że osobą stosującą przemoc jest mąż/żona
poszkodowanej/ego – Pan/Pani…………..zam. w …….przy ul……
Pani…………..zgłosiła, że wielokrotnie była świadkiem awantur domowych
podczas, których Pani/Pan…….. odnosiła/ł urazy uszkodzenia ciała, a także była/ł
poniżana/y.
W dniu ………..r. Pan/i……………… podczas awantury domowej dotkliwie
pobił/a Panią/Pana na skutek czego poszkodowana/y doznała/ł licznych obrażeń
ciała w tym złamania prawej kończyny górnej.
Pan/i………………………wielokrotnie zastraszał/a swoją/swojego żonę/męża
grożąc pozbawieniem jej/jego życia, dlatego też nigdy wcześniej nie został fakt ten
zgłoszony na Policję lub prokuraturę.
Państwo ………………….zamieszkują i wspólnie gospodarują. Na dochód
rodziny składa się……………
Wychowują wspólnie małoletnie dziecko……………ur.
Po uzyskaniu informacji od świadka – Pani……………., pracownik socjalny
OPS przeprowadził rodzinny wywiad środowiskowy i wypełnił formularz „Pomoc
Społeczna – Niebieska Karta” z Panią/nem……………celem wyjaśnienia
powyższej sytuacji. Pani/n…………………..podczas przeprowadzania rodzinnego
wywiadu środowiskowego potwierdziła/ł fakt, iż jest ofiarą przemocy w rodzinie i
mąż/żona od …….lat znęca się nad nią/nim fizycznie i psychicznie. Małoletnie
dziecko jest świadkiem przemocy w rodzinie.
W związku z uzyskanymi informacjami pracownik socjalny udzielił
Pani……………oraz jej dziecku pomocy materialnej oraz skierował do……celem
udzielenia pomocy psychologicznej i prawnej. Małoletni uczęszcza na terapię oraz
korzysta z obiadów w szkole. Sprawa Pani……….będzie omawiana podczas
spotkania zespołu interdyscyplinarnego działającego przy OPS w…… przy ul…….
Mając na uwadze powyższe, wnoszę/wnosimy o podjecie czynności
służbowych w w/w sprawie oraz przekazanie informacji zwrotnej na temat
podjętych działań.
……………………………………………………………………
data i podpis osoby składającej wniosek
Załączniki:
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ………………………………
4. ………………………………
Wniosek należy niezwłocznie dostarczyć osobiście lub przesłać listem poleconym
priorytetowym do odpowiedniego terytorialnie komisariatu Policji.

KOMENTARZE

Leave a Reply

Skip to content
%d bloggers like this:
Przeczytaj inne:
18 grudnia

18 grudnia Imieniny obchodzą: Auksencja,

Zamknij