……………………………………………..                      (nazwisko i imię) ……………………………………………                              …………………………………………………………                         (adres)                                                                                                                   (adres do korespondencji) …………………………………………….                (nr dowodu osobistego)   1. Wnioskuję o udzielenie mi pożyczki lombardowej w wysokości …………………………………. zł (słownie …………………………………………………………………………………………………………. złotych).

2.

Pożyczkę zobowiązuje się spłacić do …………………………………………. 20 ………. r. 3. Oświadczam co następuje:    – posiadam rachunek papierów wartościowych nr ……………………………………………. w Biurze Maklerskim ………………………………………………………………………………………………………………….    – wysokość mojego zadłużenia z tytułu kredytów zaciągniętych w ………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

(podać nazwę Banku i nr umowy)

wynosi na dzień składania wniosku ……………………………………………………………………………. zł. 4. Pożyczkę zobowiązuję się zabezpieczyć przez:    – weksel    – blokadę środków pieniężnych i papierów wartościowych na rachunku nr ……………………. w Biurze Maklerskim ………………………………………………………………………………………………………..

(podać nazwę Biura)

Aktualny wyciąg stanowi załącznik do wniosku    – inne ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Oświadczam, że podane w niniejszym wniosku fakty są zgodne ze stanem rzeczywistym co stwierdzam własnoręcznym podpisem.     ………………………………. dnia   20 ……. r. (nazwa miejscowości)                                                                                                             …………………………………….                                                                                                                                          (podpis)