…………………………………………….. (nazwisko i imię) …………………………………………… ………………………………………………………… (adres) (adres do korespondencji) ……………………………………………. (nr dowodu osobistego) 1. Wnioskuję o udzielenie mi pożyczki lombardowej w wysokości …………………………………. zł (słownie …………………………………………………………………………………………………………. złotych).
2.
Pożyczkę zobowiązuje się spłacić do …………………………………………. 20 ………. r. 3. Oświadczam co następuje: – posiadam rachunek papierów wartościowych nr ……………………………………………. w Biurze Maklerskim …………………………………………………………………………………………………………………. – wysokość mojego zadłużenia z tytułu kredytów zaciągniętych w ………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać nazwę Banku i nr umowy)
wynosi na dzień składania wniosku ……………………………………………………………………………. zł. 4. Pożyczkę zobowiązuję się zabezpieczyć przez: – weksel – blokadę środków pieniężnych i papierów wartościowych na rachunku nr ……………………. w Biurze Maklerskim ………………………………………………………………………………………………………..
(podać nazwę Biura)
Aktualny wyciąg stanowi załącznik do wniosku – inne ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Oświadczam, że podane w niniejszym wniosku fakty są zgodne ze stanem rzeczywistym co stwierdzam własnoręcznym podpisem. ………………………………. dnia 20 ……. r. (nazwa miejscowości) ……………………………………. (podpis)
KOMENTARZE