Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu ………………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………………..
Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ………………………………………………………………………………..
POSIADANE ORZECZENIE **
a) o stopniu niepełnosprawności ZnacznymUmiarkowanymLekkim
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III
c) o całkowitej/o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji
d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok ) …………………. Nie
Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej** Tak Nie
Imię i nazwisko opiekuna ………………………………………………………………………………………………………………..
(wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek wynosił ……………………. ………………… zł
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ………………
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.o ochronie danych(Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271).
Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.
…………………………….. ……………………………………………..
(data) (czytelny podpis wnioskodawcy)
* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.
** Właściwe zaznaczyć
*** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne.
…………………………….. ……………………………………….
Data wpływu wniosku do PCPR Pieczęć PCPR i podpis pracownika
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego
Informacja o stanie zdrowia
(UWAGA! wypełnia lekarz nie więcej niż 30 dni przed rozpoczęciem turnusu)
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………………………………………
* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.
** Właściwe zaznaczyć.
OŚWIADCZENIE
osoby niepełnosprawnej / w przypadku dziecka rodzic, opiekun / o osiąganych miesięcznych dochodach netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Nazwisko i imię………………………………………………………………………………………….
II Dane osobowe członków rodziny zamieszkujących wspólnie.
Lp.
Nazwisko i Imię
Stopień pokrewieństwa
Data urodzenia
Wysokość miesięcznych dochodów
1
2
3
4
5
6
7
8
Średni miesięczny dochód netto na 1 członka rodziny
wyniósł………………………………..zł *
Świadomy odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że dane zawarte niniejszym oświadczeniu podane zostały zgodnie z prawdą. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie dla potrzeb realizacji mojego wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883). O wszelkich zaistniałych zmianach dotyczącej mojej sytuacji materialnej zobowiązuje się niezwłocznie informować.
…………………………….. …………………………………………………
miejscowość dataczytelny podpis niepełnosprawnego
* suma wszystkich dochodów netto w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku podzielona przez liczbę osób wspólnie zamieszkujących
OŚWIADCZENIE
opiekuna osoby niepełnosprawnej dla PCPR
Nazwisko i imię …………………………………………………………………………………………………………..
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………..
Ja opiekun osoby niepełnosprawnej, tj. …………………………………………………………………………..
zobowiązuje się do sprawowania nad nią ciągłej opieki w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego.
Oświadczam, że jest mi wiadomym, iż dofinansowanie ze środków PFRON do turnusu rehabilitacyjnego dla osób niepełnosprawnych i ich opiekunów, przysługuje jeden raz w roku.
Oświadczam, że nie pełnię funkcji członka kadry na tym turnusie rehabilitacyjnym, nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, ukończyłem(a) 18 lat lub ukończyłem(a) 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rejestrze Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Złotowie w celu przygotowania dokumentacji potrzebnej przy organizacji turnusu rehabilitacyjnego oraz prowadzenia korespondencji związanej z działalnością administracyjną oraz rehabilitacyjną.
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH WZÓR 
