………………………, dnia ………………………..

Wnioskodawca:

…………………………………..

……………………………..

Urząd Skarbowy

w ………………………………………..

Wniosek o rozłożenie na raty zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę

Wnoszę o rozłożenie na raty zaległości podatkowej powstałej z tytułu niezapłacenia należnego

podatku płatnego w formie ………………………………… z tytułu …………………………………………………

wraz z należnymi odsetkami.

Łączna kwota zaległości wraz z należnymi na dzień dzisiejszy odsetkami wynosi …………… zł.

Wniosek swój uzasadniam: …………………………………………………………………………….

………………………………………………………

(podpis wnioskodawcy)