WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH WZÓR

Oglądaj, słuchaj, ćwicz - zdobywaj nowe umiejętności online
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH Z EWIDENCJI LUDNOŚCI, ZBIORU PESEL
ORAZ EWIDENCJI WYDANYCH I UNIEWAŻNIONYCH DOWODÓW OSOBISTYCH

WNIOSEK 0 UDOSTĘPNIENIE DANYCH
Adnotacja o wpływie wniosku
□ Z EWIDENCJI LUDNOŚCI
□ ZE ZBIORU PESEL
□ Z EWIDENCJI WYDANYCH
(dane organu, do którego kierowany jest wniosek)
I UNIEWAŻNIONYCH DOWODÓW OSOBISTYCH
I.A. DANE WNIOSKODAWCY
1. Imię
2. Drugie imię
3. Adres
4. Adres korespondencyjny
5. Nazwisko
6. Nazwa
7. Tel./faks/e-mail
LB. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY
1. Imię
2. Drugie imię
3. Adres
4. Adres korespondencyjny
5. Nazwisko
6. Nazwa
7. Tel./faks/e-mail
II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY[1]
1. Nazwisko
2. Poprzednie nazwisko
3. Nazwisko rodowe
4. Imię
5. Drugie imię
6. Numer PESEL
7. Data urodzenia
8. Miejsce urodzenia
9. Ostatnie znane miejsce zameldowania:
10. Imiona rodziców
9a. Ulica
9b. Miejscowość
11. Seria i nr dowodu osobistego
9c. Nr domu
9d. Kod pocztowy
12. Inne
III. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II
□ Adres zameldowania na pobyt stały                                          □ Adres zameldowania na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące
□ Seria i numer aktualnego dowodu osobistego                           □ Inne[2] …………………………………………………………………
………………………………………………………..…………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH[3]
 
 
 
 
 
V. ZAŁĄCZNIKI
□ 1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych.[4]
2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie.[5]
□ 3. Inne…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.
……………………..……………………………………………………………
(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)           (podpis/ pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)




[1]Wnioskodawca zobowiązany jest do wskazania wyłącznie tych danych o osobie poszukiwanej, które są mu znane.
[2]Pełny zakres danych gromadzonych w ewidencji ludności, zbiorze PESEL, ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych, określony został w art. 44a oraz art. 44e ust. 3 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z późn. zm.).
[3]Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego bądź prawnego. W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca jest zobowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępnienia danych osobowych innej osoby lub załączyć dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: przysługujące wie­rzytelności; postępowanie sądowe w sprawie: nabycia spadku, zniesienia współwłasności, o ochronę dóbr osobistych.
[4]Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 44h ust. 1 ww. ustawy, w szczególności: organów administracji publicznej, sądów, prokuratury i Polskiego Czerwonego Krzyża.
[5]Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.
Wejdź, zarejestruj się, korzystaj. Ciebie to nic nie kosztuje, a Fundacja CIS otrzyma pieniądze!
Pomaganie jest łatwe!
Ustaw Fundację CIS jako odbiorcę Twojej pomocy! Nic nie tracisz, za to pomagasz!
KLIKNIJ W BANER I POMAGAJ!
   

Leave a Reply