
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH Z EWIDENCJI LUDNOŚCI, ZBIORU PESEL
ORAZ EWIDENCJI WYDANYCH I UNIEWAŻNIONYCH DOWODÓW OSOBISTYCH
WNIOSEK 0 UDOSTĘPNIENIE DANYCH | Adnotacja o wpływie wniosku | |
□ Z EWIDENCJI LUDNOŚCI | ||
□ ZE ZBIORU PESEL | ||
□ Z EWIDENCJI WYDANYCH | ||
(dane organu, do którego kierowany jest wniosek) | I UNIEWAŻNIONYCH DOWODÓW OSOBISTYCH |
I.A. DANE WNIOSKODAWCY | |||
1. Imię | 2. Drugie imię | 3. Adres | 4. Adres korespondencyjny |
5. Nazwisko | |||
6. Nazwa | 7. Tel./faks/e-mail |
LB. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY | |||
1. Imię | 2. Drugie imię | 3. Adres | 4. Adres korespondencyjny |
5. Nazwisko | |||
6. Nazwa | 7. Tel./faks/e-mail |
II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY[1] | ||||
1. Nazwisko | 2. Poprzednie nazwisko | 3. Nazwisko rodowe | ||
4. Imię | 5. Drugie imię | 6. Numer PESEL | 7. Data urodzenia | |
8. Miejsce urodzenia | 9. Ostatnie znane miejsce zameldowania: | |||
10. Imiona rodziców | 9a. Ulica | 9b. Miejscowość | ||
11. Seria i nr dowodu osobistego | 9c. Nr domu | 9d. Kod pocztowy | ||
12. Inne |
III. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II |
□ Adres zameldowania na pobyt stały □ Adres zameldowania na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące ………………………………………………………..…………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. |
IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH[3] |
V. ZAŁĄCZNIKI |
□ 1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych.[4] □2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie.[5] □ 3. Inne………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.
……………………..……………………………………………………………
(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr) (podpis/ pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)
[1]Wnioskodawca zobowiązany jest do wskazania wyłącznie tych danych o osobie poszukiwanej, które są mu znane.
[2]Pełny zakres danych gromadzonych w ewidencji ludności, zbiorze PESEL, ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych, określony został w art. 44a oraz art. 44e ust. 3 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z późn. zm.).
[3]Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego bądź prawnego. W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca jest zobowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępnienia danych osobowych innej osoby lub załączyć dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: przysługujące wierzytelności; postępowanie sądowe w sprawie: nabycia spadku, zniesienia współwłasności, o ochronę dóbr osobistych.
[4]Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 44h ust. 1 ww. ustawy, w szczególności: organów administracji publicznej, sądów, prokuratury i Polskiego Czerwonego Krzyża.
[5]Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.
