Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

Dane wnioskodawcy:

Imię……………………………………………………………………………………………………….

Nazwisko……………………………………………………………………………………………….

Instytucja………………………………………………………………………………………………

(jeżeli w jej imieniu występuje wnioskodawca)

Adres:           miejscowość  ……………………………………………………………………..

ulica       .   …………………………………………………………………………

nr budynku/lokalu  ………………..       kod   ……………………………..

adres e-mail:…………………………………………………………………….………

 

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz.U. Nr 112, poz. 1198 z późniejszymi zmianami) wnoszę o udostępnienie następujących informacji:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

SPOSÓB PRZEKAZANIA INFORMACJI:

  • pocztą elektroniczną pod adres e-mail*     …………………………………………………………………………………..
  • pocztą pod adres* ………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………..                                 …………………………………………….

Miejscowość, data                                                         Podpis wnioskodawcy

 

 

*wypełnić, jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) – dalej RODO, informuje się, że:

  • Administratorem Pani/ Pana Danych Osobowych jest Kancelaria Sejmu, ul. Wiejska 4/6/8, 00-902 Warszawa;
  • kontakt z Inspektorem Ochrony Danych:
    1. korespondencyjnie: Inspektor Ochrony Danych Kancelaria Sejmu, ul. Wiejska 4/6/8, 00-902 Warszawa,
    2. e-mail: iod@sejm.gov.pl;
  • przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w zw. z ustawą z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U.
    z 2016 r. poz. 1764, ze zm.)
    w celu udzielenia informacji publicznej lub realizacji postępowania
    w sprawie odmowy udzielenia informacji publicznej i mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym na podstawie przepis
    ów prawa;
  • podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do złożenia wniosku o udzielenie informacji publicznej, a w przypadku postępowania w sprawie odmowy udzielenia informacji publicznej, do wydania decyzji administracyjnej, zgodnie z ustawą z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (t. j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1764, ze zm.) oraz z Kodeksem postępowania administracyjnego z dnia 14 czerwca 1960 r. (t. j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1257, ze zm.);
  • Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat od momentu zebrania danych;
  • przysługuje Pani/Panu:
    1. prawo dostępu do treści Pani/Pana danych osobowych,
    2. prawo sprostowania Pani/Pana danych osobowych,
    3. w zakresie wynikającym z przepisów – do usunięcia jak również prawo do ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych;
  • przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych – narusza przepisy prawa.

KOMENTARZE

Leave a Reply