Wniosek o wydanie europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego EKUZ 2
WNIOSEK O WYDANIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO DLA OSÓB WSKAZANYCH W ART. 2 UST. 1 PKT 2,3 USTAWY Z DNIA 24 SIERPNIA 2007 ROKU O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
1. DANE OSOBY WYJEŻDŻAJĄCEJ:
1.1 PESEL:
1.2 Data urodzenia:
1.3 Obywatelstwo:
1.4 Imię (imiona):
1.5 Nazwisko:
1.6 Adres zamieszkania:
1.6.1 Ulica:
1.6.2 Nr domu:
1.6.3 Nr lokalu:
1.6.4 Gmina:
1.6.5 Kod pocztowy:
1.6.6 Miasto:
1.6.7 Państwo:
1.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy:
2. TYTUŁ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA:
2.1. Art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – osoby objęte decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo.
2.2 Art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:
2.2.1 Nieubezpieczone kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP,
2.2.2 Osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, które nie ukończyły 18 roku życia
3. RODZAJE DOKUMENTU:
2.1 decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy
2.2.1karta przebiegu ciąży i dokument stwierdzający tożsamość; w przypadku kobiet w okresie połogu – skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i dokument stwierdzający tożsamość matki.
2.2.2 dokument potwierdzający tożsamość albo skrócony odpis aktu urodzenia
4. CEL WYJAZDU:
□ Pobyt czasowy w innym państwie członkowskim;
□ Uczęszczanie do szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły średniej w innym państwie członkowskim;
□ Podjęcie pracy stałej/o charakterze sezonowym[1] w innym państwie członkowskim z dniem: …………………………………………………………………
□ inne
5. INFORMACJE DOTYCZACE WYJAZDU:
5.1 Kraj:
5.2 Okres pobytu: od ……………………… do …………………… .
6. SPOSÓB ODBIORU EKUZ:
□ Osobiście.
□ Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu ze zdjęciem).
Proszę o załączenie informacji dotyczącej zasad korzystania z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz systemu opieki zdrowotnej w państwie mojego pobytu:
□ Tak □ Nie
Do wniosku załączam ilość załączników: …………………………….
Oświadczam, iż znane mi są przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004r Nr 210 poz.2135) oraz przepisy o koordynacji, w szczególności zasady powstawania, legitymowania, oraz wygasania uprawnień wynikających z EKUZ. Zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w art.. 233 Kodeksu Karnego.
Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z „Informacją w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadaczy Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego”.
Oświadczam iż nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie członkowskim UE/EOG.
………………………….. ……………………………………………………………….
Data wypełnienia wniosku Czytelny podpis osoby wnioskującej lub opiekuna prawnego
DODATKOWE INFORMACJE:
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien być złożony w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskującej.
Jeśli osoba wnioskująca wyjeżdża na pobyt czasowy do innego państwa członkowskiego (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny) i posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinna dołączyć następujące dokumenty:
□ Dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt NFZ
Adnotacje Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
Wniosek o wydanie europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego EKUZ 1 
