
WNIOSEK O WYDANIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO DLA OSÓB WSKAZANYCH W ART. 2 UST. 1 PKT 2,3 USTAWY Z DNIA 24 SIERPNIA 2007 ROKU O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
1. DANE OSOBY WYJEŻDŻAJĄCEJ: | ||||||||||||||||||||||||
1.1 PESEL:
| 1.2 Data urodzenia: | 1.3 Obywatelstwo: | ||||||||||||||||||||||
1.4 Imię (imiona):
| 1.5 Nazwisko: | |||||||||||||||||||||||
1.6 Adres zamieszkania: | ||||||||||||||||||||||||
1.6.1 Ulica:
| 1.6.2 Nr domu: | 1.6.3 Nr lokalu: | ||||||||||||||||||||||
1.6.4 Gmina:
| 1.6.5 Kod pocztowy: | 1.6.6 Miasto: | ||||||||||||||||||||||
1.6.7 Państwo:
| 1.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy: | |||||||||||||||||||||||
2. TYTUŁ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA: | ||||||||||||||||||||||||
2.1. Art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – osoby objęte decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo.
| 2.2 Art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych: 2.2.1 Nieubezpieczone kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, 2.2.2 Osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, które nie ukończyły 18 roku życia
| |||||||||||||||||||||||
3. RODZAJE DOKUMENTU: | ||||||||||||||||||||||||
2.1 decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy | 2.2.1karta przebiegu ciąży i dokument stwierdzający tożsamość; w przypadku kobiet w okresie połogu – skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i dokument stwierdzający tożsamość matki. | 2.2.2 dokument potwierdzający tożsamość albo skrócony odpis aktu urodzenia | ||||||||||||||||||||||
4. CEL WYJAZDU: | ||||||||||||||||||||||||
□ Pobyt czasowy w innym państwie członkowskim; □ Uczęszczanie do szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły średniej w innym państwie członkowskim; □ Podjęcie pracy stałej/o charakterze sezonowym[1] w innym państwie członkowskim z dniem: ………………………………………………………………… □ inne | ||||||||||||||||||||||||
5. INFORMACJE DOTYCZACE WYJAZDU: | ||||||||||||||||||||||||
5.1 Kraj: | 5.2 Okres pobytu: od ……………………… do …………………… . | |||||||||||||||||||||||
6. SPOSÓB ODBIORU EKUZ: | ||||||||||||||||||||||||
□ Osobiście. | □ Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu ze zdjęciem). | □ Pocztą na adres zamieszkania.
| □ Pocztą na adres:
……………………………………….……………………………………….……………………………………….…………………………… | |||||||||||||||||||||
Odebrałem/łam EKUZ osobiście w dniu …………….
Podpis ……………… | ||||||||||||||||||||||||
Proszę o załączenie informacji dotyczącej zasad korzystania z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz systemu opieki zdrowotnej w państwie mojego pobytu:
□ Tak □ Nie
Do wniosku załączam ilość załączników: …………………………….
Oświadczam, iż znane mi są przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004r Nr 210 poz.2135) oraz przepisy o koordynacji, w szczególności zasady powstawania, legitymowania, oraz wygasania uprawnień wynikających z EKUZ. Zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w art.. 233 Kodeksu Karnego.
Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z „Informacją w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadaczy Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego”.
Oświadczam iż nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie członkowskim UE/EOG.
………………………….. ……………………………………………………………….
Data wypełnienia wniosku Czytelny podpis osoby wnioskującej lub opiekuna prawnego
DODATKOWE INFORMACJE:
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien być złożony w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskującej.
- Jeśli osoba wnioskująca wyjeżdża na pobyt czasowy do innego państwa członkowskiego (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny) i posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinna dołączyć następujące dokumenty:
□ Dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt NFZ
Adnotacje Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
□ Potwierdzam przyjęcie kompletu wymaganych dokumentów
………………………………………
(podpis pracownika OWNFZ);
□ Stwierdzam brak następujących dokumentów :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………
(podpis pracownika OWNFZ);
1. Niepotrzebne skreślić
