NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA	WNIOSEK  O  WYDANIE  FORMULARZA E 121

Uwaga: Należy wypełniać czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami

1.  DANE EMERYTA/RENCISTY (1)  POBIERAJĄCEGO  POLSKIE  ŚWIADCZENIA

1.1

Nazwisko

1.2

Imię (imiona)

1.3

Nazwisko rodowe

1.4

Data urodzenia (dd /mm/ rrrr)

1.5

Obywatelstwo

1.6

PESEL

1.7

NIP

1.8

Dokument stwierdzający  tożsamość

1.9

Seria i numer dokumentu tożsamości

1.10

Miejsce zamieszkania:

Państwo

Miejscowość

Gmina (2)

Kod pocztowy

Ewentualny telefon kontaktowy

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

1.11

Polski organ wypłacający emeryturę/rentę (3) (pełna nazwa oddziału, adres) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nr i symbol emerytury/renty  ………………………………………………………………………..

1.12

Instytucje innych niż Polska państw UE oraz pozostałych państw EOG (4)  wypłacające emeryturę/rentę  (państwo, nazwa instytucji, numer świadczenia, okres pracy w tym państwie) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. . ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Inne tytuły do świadczeń zdrowotnych w Polsce lub innym państwie UE oraz pozostałych państwach EOG (podać państwo oraz tytuł, np. zatrudnienie, działalność na własny rachunek) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.13

Osoba wnioskująca o wystawienie formularza : £ emeryt/rencista                     £ małżonek emeryta/rencisty                     £ dziecko emeryta/rencisty                      £ inny członek rodziny emeryta/rencisty

2. DANE  CZŁONKÓW  RODZINY  EMERYTA/RENCISTY (5),  DLA  KTÓRYCH  MA  BYĆ  WYSTAWIONY FORMULARZ   E 121

Lp.

Nazwisko

Imię (imiona)

Data urodzenia (dd/ mm/ rrrr)

Stopień pokrewieństwa

PESEL

NIP

Seria i nr dokumentu tożsamości [1]

2.1

2.2

2.3

Adres zamieszkania członków rodziny osoby wnioskującej (wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż podany w punkcie 1.10)

osoby z pkt 2.1

osoby z pkt 2.2

osoby z pkt 2.3

2.4  Stopień niepełnosprawności (6):

3.  SPOSÓB ODBIORU FORMULARZA  (zaznaczyć właściwe)

£ osobiście

£ pocztą na adres zamieszkania

£ za pośrednictwem  osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu ze zdjęciem)

£ pocztą na adres: …………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności prawnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

……………………………………..……..……….	……………………………………………………………………………………
Data wypełnienia wniosku (dd/ mm/ rrrr)	Czytelny podpis osoby wnioskującej lub opiekuna prawnego

 

OŚWIADCZENIE

 

Wymagane przy wystawieniu formularza E121 przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ

 

Nazwisko: ………………………………………………………….                 Imię: ……………………………………………………………….

PESEL:    NIP: 

Data urodzenia: …. – …. – …….. (dd-mm-rrrr)                 Obywatelstwo: …………………………………………………

 

Dokument tożsamości, którym posługuje się w państwie zamieszkania:

 Dowód osobisty        Paszport      Seria i nr dokumentu:  ……………………………………………………….

Data wydania dokumentu tożsamości: …. – …. – …….. r.

 

Polski Zakład Emerytalno-Rentowy wypłacający świadczenie:

Nazwa: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ulica: ………………………………………………………………………………………………………..  nr……………………………………….

Kod pocztowy: ……………………………………    Miasto……………………………………………………………………………………..

Data przyznania świadczenia: …. – …. – …….. r.  nr i symbol świadczenia: ……………………………………………..

 

Oświadczam, iż:

 

Od dnia  …. – …. – …….. r. zamieszkuję w innym niż Polska państwie UE/EOG pod wskazanym adresem:

Ulica: …………………………………………………………………………….. nr: …………………………………………………………………

Kod pocztowy: …………………………………… Miasto: ………………………………………………. Kraj: ……………………..

 

Instytucja Ubezpieczenia Zdrowotnego w państwie zamieszkania, w której zostanie zarejestrowany formularz:

Nazwa: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ulica: …………………………………………………………………………….. nr: …………………………………………………………………

Kod pocztowy    : …………………………………… Miasto: ………………………………………………………………………………….

 

Oświadczam, że na podstawie przepisów Rozporządzenia 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników i osób prowadzących działalność na własny rachunek jak również członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz wykonawczego Rozporządzenia 574/72 jestem świadomy/świadoma utraty uprawnień do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych w powszechnym systemie opieki zdrowotnej na terenie Polski od momentu wystawienia mojej osobie formularza E-121 przez NFZ. Zobowiązuje się również do niezwłocznego informowania Mazowieckiego OW NFZ o wszelkich istotnych dla mojej sytuacji ubezpieczeniowej zmianach, takich jak: zmiana miejsca zamieszkania na inne państwo członkowskie, podjęcie pracy w państwie zamieszkania, itp.

 

 

 

………………………………………..                                                                       ………………………………………..

data                                                                                                              podpis