
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA | WNIOSEK O WYDANIE FORMULARZAE 121 | |
Uwaga: Należy wypełniać czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami
1. DANE EMERYTA/RENCISTY (1) POBIERAJĄCEGO POLSKIE ŚWIADCZENIA | |||||||||||||||||||||
1.1 | Nazwisko | 1.2 | Imię (imiona) | 1.3 | Nazwisko rodowe | ||||||||||||||||
1.4 | Data urodzenia (dd /mm/ rrrr) | 1.5 | Obywatelstwo | 1.6 | PESEL | ||||||||||||||||
1.7 | NIP | 1.8 | Dokument stwierdzający tożsamość | 1.9 | Seria i numer dokumentu tożsamości | ||||||||||||||||
1.10 | Miejsce zamieszkania: | ||||||||||||||||||||
Państwo | Miejscowość | ||||||||||||||||||||
Gmina (2) | Kod pocztowy | Ewentualny telefon kontaktowy | |||||||||||||||||||
Ulica | Nr domu | Nr lokalu | |||||||||||||||||||
1.11 | Polski organ wypłacający emeryturę/rentę (3) (pełna nazwa oddziału, adres) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nr i symbol emerytury/renty ……………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||
1.12 | Instytucje innych niż Polska państw UE oraz pozostałych państw EOG (4) wypłacające emeryturę/rentę (państwo, nazwa instytucji, numer świadczenia, okres pracy w tym państwie)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. . ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||
Inne tytuły do świadczeń zdrowotnych w Polsce lub innym państwie UE oraz pozostałych państwach EOG (podać państwo oraz tytuł, np. zatrudnienie, działalność na własny rachunek)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. | |||||||||||||||||||||
1.13 | Osoba wnioskująca o wystawienie formularza :£ emeryt/rencista £ małżonek emeryta/rencisty £ dziecko emeryta/rencisty £ inny członek rodziny emeryta/rencisty | ||||||||||||||||||||
2. DANE CZŁONKÓW RODZINY EMERYTA/RENCISTY (5), DLA KTÓRYCH MA BYĆ WYSTAWIONYFORMULARZ E 121 | |||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
| Lp. | Nazwisko | Imię (imiona) | Data urodzenia | Stopień pokrewieństwa | PESEL | NIP | Seria i nr dokumentu tożsamości [1] |
| ||||||||||||
| 2.1 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
| 2.2 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
| 2.3 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
Adres zamieszkania członków rodziny osoby wnioskującej (wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż podany w punkcie 1.10) | |||||||||||||||||||||
osoby z pkt 2.1 | |||||||||||||||||||||
osoby z pkt 2.2 | |||||||||||||||||||||
osoby z pkt 2.3 | |||||||||||||||||||||
2.4 Stopień niepełnosprawności (6):
| |||||||||||||||||||||
3. SPOSÓB ODBIORU FORMULARZA (zaznaczyć właściwe) | |||||||||||||||||||||
£ osobiście | £ pocztą na adres zamieszkania | £ za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu ze zdjęciem) | £ pocztą na adres: …………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||
Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności prawnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
……………………………………..……..………. | …………………………………………………………………………………… |
Data wypełnienia wniosku (dd/ mm/ rrrr) | Czytelny podpis osoby wnioskującej lub opiekuna prawnego |
OŚWIADCZENIE
Wymagane przy wystawieniu formularza E121 przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ
Nazwisko: …………………………………………………………. Imię: ……………………………………………………………….
PESEL: NIP:
Data urodzenia: …. – …. – …….. (dd-mm-rrrr) Obywatelstwo: …………………………………………………
Dokument tożsamości, którym posługuje się w państwie zamieszkania:
Dowód osobisty Paszport Seria i nr dokumentu: ……………………………………………………….
Data wydania dokumentu tożsamości: …. – …. – …….. r.
Polski Zakład Emerytalno-Rentowy wypłacający świadczenie:
Nazwa: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ulica: ……………………………………………………………………………………………………….. nr……………………………………….
Kod pocztowy: …………………………………… Miasto……………………………………………………………………………………..
Data przyznania świadczenia: …. – …. – …….. r. nr i symbol świadczenia: ……………………………………………..
Oświadczam, iż:
Od dnia …. – …. – …….. r. zamieszkuję w innym niż Polska państwie UE/EOG pod wskazanym adresem:
Ulica: …………………………………………………………………………….. nr: …………………………………………………………………
Kod pocztowy: …………………………………… Miasto: ………………………………………………. Kraj: ……………………..
Instytucja Ubezpieczenia Zdrowotnego w państwie zamieszkania, w której zostanie zarejestrowany formularz:
Nazwa: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ulica: …………………………………………………………………………….. nr: …………………………………………………………………
Kod pocztowy : …………………………………… Miasto: ………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że na podstawie przepisów Rozporządzenia 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników i osób prowadzących działalność na własny rachunek jak również członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz wykonawczego Rozporządzenia 574/72 jestem świadomy/świadoma utraty uprawnień do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych w powszechnym systemie opieki zdrowotnej na terenie Polski od momentu wystawienia mojej osobie formularza E-121 przez NFZ. Zobowiązuje się również do niezwłocznego informowania Mazowieckiego OW NFZ o wszelkich istotnych dla mojej sytuacji ubezpieczeniowej zmianach, takich jak: zmiana miejsca zamieszkania na inne państwo członkowskie, podjęcie pracy w państwie zamieszkania, itp.
……………………………………….. ………………………………………..
data podpis
