Wniosek o wydanie pozwolenia na budowę

…………………………….                                                                                                                  ………………………………

(nr rejestru organu                                                                                                                      (miejscowość i data)

     właściwego do

wydania pozwolenia)

 

WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ/ROZBIÓRKĘ1

PREZYDENT MIASTA …………….

Inwestor: …………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)

 

na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane  wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę/rozbiórkę1):

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego,

rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych,

oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego, arkusza oraz numeru działki ewidencyjnej)

 

Do wniosku o pozwolenie na budowę dołączam1):

1) cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy – Prawo budowlane  ,

2) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,

3) decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym,

4) specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy – Prawo budowlane ,

5) postanowienie o uzgodnieniu, z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej, projektowanych rozwiązań w zakresie, o którym mowa w art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy  Prawo budowlane,

6) upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

 

…………………………………………..

(podpis inwestora lub osoby przez

niego upoważnionej)

Do wniosku o pozwolenie na rozbiórkę dołączam 1):

1) zgodę właściciela obiektu,

2) szkic usytuowania obiektu budowlanego,

3) opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych,

4) opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia,

5) pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, a także inne dokumenty, wymagane

przepisami szczególnymi,

6) w zależności od potrzeb, projekt rozbiórki obiektu,

7) upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

 

…………………………………………..

(podpis inwestora lub osoby przez

niego upoważnionej)

 

___________________

1)                Niepotrzebne skreślić

 

 

 

Dane statystyczne dotyczące wniosku o wydanie pozwolenia na budowę/rozbiórkę 1)

 

  1. Inwestor : …………………………………………………………………………………………………………………..

adres inwestora, nr telefonu kontaktowego :……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

położenie, nazwa i rodzaj inwestycji : …………………………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

charakterystyka budynku :

–         powierzchnia zabudowy …………………………………………………………………………………… m2

–         powierzchnia całkowita  …………………………………………………………………………………… m2

–         powierzchnia użytkowa  …………………………………………………………………………………… m2

–         kubatura  ………………………………………………………………………………………………………… m3

–         ilość izb (kuchnia + pokoje) ……………………………………………………………………………… szt.

–         ilość mieszkań ………………………………………………………………………………………………… szt.

–         liczba lokali użytkowych …………………………………………………………………………………. szt.

klasa odporności ogniowej budynku  A ;  B ;  C ;  D ;  E ;  F1)

kategoria zagrożenia ludzi ……………………………………………………………………………………………

rodzaj stropu ………………………………………………………………………………………………………………

konstrukcja i pokrycie dachu ………………………………………………………………………………………..

 

  1. Budynki jednorodzinne :

 

1. liczba kondygnacji :

– nadziemnych (tylko mieszkalne) ……………………………………………………………………………..

– podziemnych ………………………………………………………………………………………………………..

 

2. podpiwniczenie1) :

– pełne                                  tak / nie

– częściowe                          tak / nie

– bez podpiwniczenia           tak / nie

3. instalacje wewnętrzne1) :

– elektryczna                        tak / nie

– wodociągowa                    tak / nie

– kanalizacyjna                    tak / nie

– gazowa                              tak / nie

– centralne ogrzewanie (czynnik grzewczy) ………………………………………………………………..

4. powierzchnia użytkowa lokali wbudowanych , niemieszkalnych ; jakie ?

(nie uwzględniać garażu)  ………………………………………………………….m2 .

 

  1. Budynki wielorodzinne:

1. technologia wykonania:

– tradycyjna udoskonalona ………………………………………………………………………………………

 

– monolityczna ………………………………………………………………………………………………………

 

– inna ……………………………………………………………………………………………………………………

 

 

2. ilość mieszkań wg liczby izb:

– jednoizbowe ……………………………………….

– dwuizbowe …………………………………………

– trzyizbowe …………………………………………

– czteroizbowe ………………………………………

– pięcioizbowe i więcej ………………………….

 

3. powierzchnia lokali niemieszkalnych , wbudowanych np. handlowe , usługowe itp.

………………………………………………………..m2

 

  1. Sieci:

 

  1. wodociągowe …………………………………..mb

 

  1. kanalizacji sanitarnej ………………………..mb

 

  1. kanalizacji deszczowej ……………………..mb

 

  1. gazowe ……………………………………………mb

 

  1. energetyczne …………………………………..mb

 

  1. telekomunikacyjne …………………………..mb

 

 

 

Sporządził : ……………………………………..

 

 

1)  niepotrzebne skreślić

 

 

.

 

KOMENTARZE

Leave a Reply

Skip to content
%d bloggers like this:
Przeczytaj inne:
Bebito

Bebito   Zabawki dla dzieci.

Zamknij