Wniosek o zmianę nazwisko dziecka

… dnia … r.

Sąd Rejonowy

w …

III Wydział Rodzinny i Nieletnich

 

Wnioskodawcy:

……………………

zam. ul. ………………….

………………………..

 

W N I O S E K

O zmianę nazwiska …………….., urodzonego ………………….. roku w ………………,

 

 

umieszczonego decyzją Sądu Rejonowego w …………………….
z dnia ………………………. roku (Sygn. akt III Nsm …) w rodzinie zastępczej stworzonej przez nasze małżeństwo, z nazwiska ……………….. na nazwisko …………..

UZASADNIENIE

……….. wychowywany jest przez nas w rodzinie zastępczej i bardzo identyfikuje się z naszą rodziną. Nazwisko ………… jest przez niego faktycznie używane – tym nazwiskiem przedstawia się w różnych sytuacjach życia codziennego. Chłopiec nosi nazwisko ………… z powodu zawarcia związku małżeńskiego jego matki z ……………., który nie jest biologicznym ojcem dziecka. …………. nosi więc nazwisko osoby ze sobą w żaden sposób nie związanej. Matka chłopca i ………………… są już po rozwodzie. Matka ma zamiar niebawem wyjść po raz drugi za mąż. Ojciec biologiczny dziecka, ………………….i, jest pozbawiony władzy rodzicielskiej. Matka ……………,………………., zamieszkała obecnie przy ulicy ……………….. w ………………., wyraża zgodę na dokonanie zmiany nazwiska syna.

Załączniki:

1. Oświadczenie rodzica o zgodzie na zmianę nazwiska dziecka – do zwrotu                    z uwagi na konieczność przedłożenia dokumentu w USC w ………………….