
… dnia … r.
Sąd Rejonowy
w …
III Wydział Rodzinny i Nieletnich
Wnioskodawcy:
……………………
zam. ul. ………………….
………………………..
W N I O S E K
O zmianę nazwiska …………….., urodzonego ………………….. roku w ………………,
umieszczonego decyzją Sądu Rejonowego w …………………….
z dnia ………………………. roku (Sygn. akt III Nsm …) w rodzinie zastępczej stworzonej przez nasze małżeństwo, z nazwiska ……………….. na nazwisko …………..
UZASADNIENIE
……….. wychowywany jest przez nas w rodzinie zastępczej i bardzo identyfikuje się z naszą rodziną. Nazwisko ………… jest przez niego faktycznie używane – tym nazwiskiem przedstawia się w różnych sytuacjach życia codziennego. Chłopiec nosi nazwisko ………… z powodu zawarcia związku małżeńskiego jego matki z ……………., który nie jest biologicznym ojcem dziecka. …………. nosi więc nazwisko osoby ze sobą w żaden sposób nie związanej. Matka chłopca i ………………… są już po rozwodzie. Matka ma zamiar niebawem wyjść po raz drugi za mąż. Ojciec biologiczny dziecka, ………………….i, jest pozbawiony władzy rodzicielskiej. Matka ……………,………………., zamieszkała obecnie przy ulicy ……………….. w ………………., wyraża zgodę na dokonanie zmiany nazwiska syna.
Załączniki:
1. Oświadczenie rodzica o zgodzie na zmianę nazwiska dziecka – do zwrotu z uwagi na konieczność przedłożenia dokumentu w USC w ………………….

1 Comment
Add Yours →Niestety przydało się mi się, dzięki.