Zgodnie wnosimy o orzeczenie separacji małżonków …………….……………………….
……………………………………. pozostających w związku małżeńskim zawartym w dniu
…………….……………….. w …………………………. nr aktu małżeństwa …….………….……..
UZASADNIENIE
(w uzasadnieniu należy wskazać przyczyny wystąpienia o orzeczenie separacji) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .
………………………………………….
……………………………….
(własnoręczne podpisy
wnioskodawców)
Załączniki:
1) odpis wniosku,
2) odpis skrócony aktu małżeństwa.
Opłata stała od wniosku o separację wynosi 100 zł (uiszcza się w formie bezgotówkowej na rachunek bieżący dochodów Sądu Okręgowego:
…
albo w formie wpłaty gotówkowej, bezpośrednio w kasie sądu lub w formie znaków opłaty sądowej o odpowiedniej wartości)
Jeżeli równocześnie z wnioskiem o separację strony wnoszą o zwolnienie od kosztów sądowych należy dołączyć do wniosku:
1) zaświadczenie o wysokości dochodów,
2) oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania stron – na druku urzędowym.
Uwaga:
Separację na zgodny wniosek małżonków sąd orzeka tylko wówczas, gdy małżonkowie nie mają wspólnych małoletnich dzieci.
ZAŻALENIE POWODA NA POSTANOWIENIE O PRZEKAZANIU SPRAWY WZÓR 
