imię, nazwisko, adres zamieszkania osoby, o której ubezwłasnowolnienie składany jest wniosek, nr dowodu osobistego, PESEL
Prokurator Okręgowy w …
WNIOSEK
O UBEZWŁASNOWOLNIENIE
Wnoszę o ubezwłasnowolnienie całkowite/ częściowe ………….………………..….. ,
(imię i nazwisko uczestnika)
urodzonej(go) dnia ……………………….. w …………….……………, córki/syna ………………………..………., zamieszkałej (go) w ……………..………….………. przy ul. ………………………..………….. .
UZASADNIENIE
…………………………………………………………………………………………………
W uzasadnienie wniosku należy:
– wskazać przyczyny jego złożenia, zalecane byłoby podanie informacji w jakich placówkach leczył się, bądź leczy uczestnik oraz jaka jest jego sytuacja majątkowa;
– wyjaśnić stan cywilny osoby, która ma być ubezwłasnowolniona i jako załącznik złożyć odpis skrócony aktu urodzenia uczestnika, jeśli uczestnik pozostaje w związku małżeńskim, wówczas należy załączyć odpis skrócony aktu małżeństwa uczestnika oraz wskazać imię, nazwisko i adres zamieszkania małżonka, jeśli uczestnik jest wdową /wdowcem to wówczas należy załączyć odpis skrócony aktu zgonu małżonka, jeśli uczestnik jest osobą rozwiedzioną, to fakt ten należy wykazać poprzez złożenie odpisu skróconego aktu małżeństwa zawierającego informację o rozwodzie lub przez załączenie odpisu prawomocnego wyroku rozwodowego;
– wyjaśnić stosunek wnioskodawcy wobec uczestnika i załączyć odpowiednio odpis aktu stanu cywilnego, jeśli wnioskodawca jest ojcem uczestnika wystarczy odpis skróconego aktu urodzenia, jeśli wnioskodawczyni jest matką uczestnika i po zawarciu związku małżeńskiego zmieniła nazwisko to zamiast swego odpisu skróconego aktu urodzenia należy złożyć odpis skrócony aktu małżeństwa wnioskodawczyni, jeżeli wnioskodawczyni jest siostrą uczestnika i na skutek zawarcia małżeństwa zmieniła nazwisko, to również zamiast swego aktu urodzenia, należy złożyć odpis skrócony aktu małżeństwa wnioskodawczyni;
– wskazać numer dowodu osobistego uczestnika oraz numer PESEL;
– zaznaczyć, czy stan zdrowia uczestnika umożliwia mu osobiste stawienie się w sądzie celem wysłuchania,
Wskazane jest podanie numeru telefonu wnioskodawcy celem ułatwienia kontaktu z biegłym.
……………………………………………
(własnoręczny podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
odpis skrócony aktu urodzenia,
aktualne zaświadczenie lekarza z rozpoznaniem choroby (lekarza psychiatry, psychologa) lub zaświadczenie z poradni przeciwalkoholowej albo poradni leczenia uzależnień w przypadku osób nadużywających alkoholu,
4 odpisy wniosku.
Opłata stała od wniosku wynosi 40 zł – (uiszcza się w formie bezgotówkowej na rachunek bieżący dochodów Sądu Okręgowego:
…
albo w formie wpłaty gotówkowej, bezpośrednio w kasie sądu lub w formie znaków opłaty sądowej o odpowiedniej wartości)
Zmiana – organy podmiotu/wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki – załącznik do wniosku o zmianę danych w Krajowym Rejestrze Sądowym 
