Wniosek o udzielenie zezwolenia na odbywanie kary pozbawienia wolności w SDE
………………………………………………………..
…………………………… ,
dnia………………………. roku
(imię i nazwisko)
(miejscowość)
(data)
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
(dokładny adres pobytu/ZK)
Sąd Okręgowy w …………………….
Wydział Penitencjarny
Wniosek
o udzielenie zezwolenia na odbywanie kary pozbawienia wolności
w systemie dozoru elektronicznego
Na podstawie ustawy z dnia 7 września 2007 roku o wykonywaniu kary pozbawienia wolności poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego (Dz.U. z 2007 roku, Nr 191, poz. 1366 z późn. zm.), uprzejmie proszę o udzielenie mi zezwolenia na odbycie kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego.
Uzasadnienie
Wyrokiem Sądu Rejonowego/Okręgowego* w ……………………………………………..……….., sygn. akt …………………, orzeczono wobec mnie karę ………………….……………………………………………….. pozbawienia wolności.
1. Karę pozbawienia wolności odbywam/odbywałem(am)* w …….…………………………………………
(nazwa zakładu karnego/aresztu śledczego)
w okresie od …………………………………….. roku do …………………………………………. roku**.
2. Nie rozpocząłem(ęłam)* jeszcze wykonywania kary pozbawienia wolności **.
Posiadam określone miejsce stałego pobytu, a także zgodę osób pełnoletnich, wspólnie ze mną zamieszkujących*.
Proszę o przychylenie się do mojego wniosku z następujących przyczyn:
** – zakreślić numer właściwego wariantu 1 (dotyczy osadzonego w ZK/AŚ, ewentualnie skazanego, któremu udzielono przerwy w karze) bądź wariant 2 (dotyczy skazanego, wobec którego nie rozpoczęto wykonywania kary).
Poniżej zamieszczam moje dane osobowe, niezbędne dla rozpoznania wniosku:
imię i nazwisko ……………………………………….
imię ojca………………………………………………
nazwisko rodowe ……………………………………..
imię matki……………………………………………..
data i miejsce urodzenia………………………………
nazwisko panieńskie matki……………………………
numer PESEL…………………………………………
numer telefonu………………………………………..
seria i numer dowodu osobistego …………………….
numer telefonu kontaktowego ………………………..
do osoby, przebywającej w miejscu, gdzie kara w SDE ma być odbywana
………………………………………………………………………………………………………………………
dokładny adres zamieszkania (miejsca odbywania kary w SDE)
W załączeniu przedstawiam:
– pisemną zgodę osób pełnoletnich, wspólnie ze mną zamieszkujących, na pozostawanie przeze mnie we wskazanym przez sąd penitencjarny miejscu pobytu w wyznaczonym czasie oraz na przeprowadzanie przez upoważniony podmiot dozorujący czynności kontrolnych w miejscu pobytu, polegających na sprawdzeniu prawidłowości funkcjonowania elektronicznego urządzenia rejestrującego oraz nadajnika.
– wykaz godzin pracy, nauki, praktyk religijnych, czy innych czynności przewidzianych w art. 10 ustawy o dozorze elektronicznym w postaci planu dnia skazanego w poszczególnych dniach tygodnia – własnoręcznie podpisany.
ZAPYTANIE O WARUNKI UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE WZÓR 
