…………………………
miejscowość, data
…………………………………………..
nazwa firmy / imię i nazwisko
…………………………………………..
adres dłużnika
Numer sprawy ………………………………….
NIP dłużnika ……………………………………
PESEL dłużnika ……………………………….
Zakład Ubezpieczeń
Społecznych
Oddział w …………………..
WNIOSEK O UMORZENIE NALEŻNOŚCI LIKWIDOWANEGO FUNDUSZU
Wnoszę o umorzenie należności likwidowanego funduszu z tytułu bezpodstawnie pobranych świadczeń,
określonych decyzją z dnia ……………………… znak: …………………………………………
za okres …………………………………………
w tym:
– kwot bezpodstawnie pobranych świadczeń w wysokości ……………………. zł .
– odsetek – za okres …………………………. w łącznej kwocie ……………………. zł .
Uzasadnienie wniosku …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, iż wszystkie informacje zawarte we wniosku i załączonych dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym.
…………………….
podpis dłużnika
Zobacz również:
ZOBACZ TUTAJ:
Oświadczenie dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych Wniosek o układ ratalny Wniosek o wyjaśnienie przyczyn nieprzekazywania składek do OFE Zaświadczenie potwierdzające zgłoszenie do ubezpieczeń ZWZW Odwołanie od decyzji ZUS Oświadczenie członków komitetu wyborczego wyborców o utworzeniu komitetu Umowa o współpracy Wniosek o wydanie formularza E121, oświadczenie Zgłoszenie zamiaru kupna nieruchomości Deklaracja wekslowa
