
………………………………. …, dnia ………………………
……………………………….
(imię i nazwisko, adres)
Sąd Okręgowy w …
Wydział ………………….
…
…
Sygn. akt …………………
WNIOSEK O UMORZENIE GRZYWNY/ KOSZTÓW SĄDOWYCH
Proszę o umorzenie skazanemu/skazanej…………………………………………………….
s/c……………………….i ……………………………z domu…………………………………
ur. dnia …………………………………………………w ……………………………………
nałożonych prawomocnym orzeczeniem Sądu Okręgowego w Elblągu z dnia ……………………………………… w sprawie – sygn. akt………………………………………….
grzywny/ kosztów sądowych w kwocie złotych ……………………………………………………………………………………………………
słownie:………………………………………………………………………………………….
z powodu ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
WNIOSEK BEZPŁATNY
…………………………….
(czytelny podpis)
