
……………………………… …, dnia……………………..
imię i nazwisko, adres zam.
Sąd Okręgowy
III Wydział Penitencjarny
…
…
WNIOSEK O WARUNKOWE PRZEDTERMINOWE ZWOLNIENIE
Wnoszę o udzielenie warunkowego przedterminowego zwolnienia z odbycia reszty
kary pozbawienia wolności orzeczonej wyrokiem Sądu Rejonowego/Okręgowego*
w …………………………. w wymiarze ………………, sygn. akt ….………………..
Zakład Karny/Areszt Śledczy* w …………………………………………………… opuściłem w dniu
………………………..………
Uzasadnienie
………………………………………………..
(czytelny podpis)
W załączeniu:
- opłata w wysokości 45,- zł.
- prośba o zwolnienie od opłaty
* niepotrzebne skreślić
