
…, dnia ………………..………
………………………………………
………………………………………
(imię i nazwisko, adres)
…………………………………………………..
(seria i nr dowodu osobistego)
…………………………………………………
(telefon)
Sąd Okręgowy w …
Wydział …………………….…..
…
…
Sygn. akt…………….…….
PROŚBA
O WYRAŻENIE ZGODY NA WIDZENIE
Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na widzenie z moim (moją) …………………………………………………………………………………………………………………….
(podać stopień pokrewieństwa oraz imię i nazwisko)
w sposób umożliwiający (przy stoliku) /uniemożliwiający bezpośredni kontakt
(podkreślić wybraną formę widzenia)
Uzasadnienie
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………..
(własnoręczny podpis)
Wniosek wolny od opłat.
