…, dnia ………………..………

………………………………………

………………………………………

          (imię i nazwisko, adres)

…………………………………………………..

     (seria i nr dowodu osobistego)

 …………………………………………………

                       (telefon)

Sąd Okręgowy w …

Wydział …………………….…..

…

…

Sygn. akt…………….…….

PROŚBA

O WYRAŻENIE ZGODY NA WIDZENIE

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na widzenie z moim (moją)  …………………………………………………………………………………………………………………….

                                        (podać stopień pokrewieństwa oraz imię i nazwisko)

w sposób umożliwiający (przy stoliku) /uniemożliwiający bezpośredni kontakt

(podkreślić wybraną  formę widzenia)

Uzasadnienie

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………..

  (własnoręczny podpis)

Wniosek wolny od opłat.