Wniosek o wyjaśnienie przyczyn nieprzekazywania składek do OFE
…………………………………….. miejscowość i data
…………………………………………….. Imię i nazwisko ubezpieczonego ……………………………………………………………………. Miejsce zamieszkania: (ulica, nr domu, nr lokalu) ……………………………………………………………………. Kod pocztowy Miejscowość
NIP ……………………………………………………………..
PESEL …………………………………………………………
Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział/Inspektorat
W związku ze stwierdzeniem braku należnej składki za okres ………………………. z tytułu ubezpieczenia emerytalnego na moim rachunku członkowskim w Otwartym Funduszu Emerytalnym …………………………………………………. zwracam się z uprzejmą prośbą o wyjaśnienie przyczyn nie przekazywania składek do wskazanego powyżej funduszu.
Ww. Fundusz przekazał do ZUS następujące aktualne dane (sprawdzone w funduszu):
• imię i nazwisko ……………………………………………………………………… • NIP ……………………………………………………………………………………… • PESEL …………………………………………………………………………………. • nr i seria dowodu …………………………………………………………………… • data urodzenia ………………………………………………………………………. • data podpisania umowy* …………………………………………………………
Pierwsze zgłoszenie zostało wysłane przez Fundusz do ZUS w dniu ………………………..
Jednocześnie informuje, że sprawdziłem u płatnika/płatników składek, że dane przekazane do ZUS są poprawne i dysponuję dokumentami świadczącymi o przekazaniu przez płatnika składek z tytułu podlegania ubezpieczeniom społecznym za ww. okres.
Płatnikiem moich składek na ubezpieczenia społeczne jest: ……………………………………………
Oświadczenie dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych 
