
…, dnia …………………………….
Sąd Okręgowy w …
V Wydział Cywilny Rodzinny
…
…
Powód(ka): ………………………………………………., zam. ………………………………………………
(imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)
Pozwany(a): …………………………………………….., zam. ………………………………………………
(imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)
Sygn. akt …………………………..
WNIOSEK
o udzielenie zabezpieczenia w zakresie kontaktów z dzieckiem
Wnoszę o udzielenie na czas trwania postępowania zabezpieczenia poprzez ustalenie kontaktów powoda/pozwanego* z małoletnim ……………………..…………………….. w ten
(imię i nazwisko)
sposób, że:
………………………………………………………………………………………………… .
(należy szczegółowo oznaczyć sposób kontaktów z dzieckiem)
UZASADNIENIE
……………………………………………………………………………………………………………………………………. (wniosek należy uzasadnić)
………………………………………….
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
-odpis wniosku
Opłata stała od wniosku o udzielenie zabezpieczenia w zakresie kontaktów z dzieckiem wynosi 40 zł (uiszcza się w formie bezgotówkowej na rachunek bieżący dochodów Sądu Okręgowego:
…
albo w formie wpłaty gotówkowej, bezpośrednio w kasie sądu lub w formie znaków opłaty sądowej o odpowiedniej wartości)
* niepotrzebne skreślić
