………………………………. …, dnia ………………………
……………………………….
………………………………
(imię i nazwisko, adres)
Sąd Okręgowy w …
Wydział ………………….
…
…
Sygn. akt …………………
WNIOSEK
Proszę o wydanie zaświadczenia o pobycie tymczasowo aresztowanego / skazanego ………………………………………………………………………………………
s/c……………………………i………………………z domu ………………………….…………
ur. …………………………………….……w…………………………………………………
zam. ……………………………………………………………………………………………..
w jednostce penitencjarnej – Areszt Śledczy / Zakład Karny w…………………………….
do dyspozycji tut. Sądu do sprawy sygn. akt …………………………………………………
Powód wydania zaświadczenia ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
(czytelny podpis)
* Pierwsze zaświadczenie – bezpłatne, kolejne zaświadczenie – 6 zł. (słownie: sześć złotych)
Zobacz również:
ZOBACZ TUTAJ:
TESTAMENT Z ZAPISEM WZÓR Umowa do gwarancji Zamiana działki w jednym ROD Zgoda na wykonanie fotokopii Zawiadomienie wierzyciele o zamiarze sprzedaży Zgłoszenie towaru do oceny jakości handlowej Wzór wniosku o wyrażenie zgody na nabycie nieruchomości rolnej Wniosek o wszczęcie postępowania w sprawie uznania kwalifikacji zawodowych tłumacza przysięgłego Wniosek o wydanie lub wymianę nowego dokumentu podróży przewidzianego w konwencji Genewskiej Wniosek o wymianę lub wydanie nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej
