W imieniu własnym wnosimy o zniesienie separacji małżonków ……………………….………………….. orzeczonej prawomocnym wyrokiem Sądu Okręgowego w ……………….………… z dnia …………………………….. w sprawie oznaczonej sygnaturą akt ……………………………. .
UZASADNIENIE
(w uzasadnieniu należy wskazać przyczyny wystąpienia o zniesienie separacji) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .
………………………………………….
(własnoręczne podpisy)
Załączniki:
– odpis orzeczenia o separacji, gdy zostało wydane przez inny Sąd niż ten, do którego składany jest wniosek o zniesienie separacji.
Opłata stała od wniosku o zniesienie separacji wynosi 100 zł (uiszcza się w formie bezgotówkowej na rachunek bieżący dochodów Sądu Okręgowego:
…
albo w formie wpłaty gotówkowej, bezpośrednio w kasie sądu lub w formie znaków opłaty sądowej o odpowiedniej wartości)
POZEW O ALIMENTY WZÓR 
