
…………………………… …, dnia…………………………….
imię i nazwisko, adres zam.
Sąd Okręgowy
III Wydział Penitencjarny
…
…
WNIOSEK O ZWOLNIENIE Z DOZORU KURATORA
Wnoszę o zwolnienie mnie z dozoru kuratora orzeczonego postanowieniem Sądu Okręgowego
w …………………………………….. z dnia ………………………………… w sprawie sygn.
akt…………………………………….
Uzasadnienie
……………………………………………………………. (czytelny podpis)
