
…………………………………………. …………………………. …, dnia…………………………..
imię i nazwisko, adres zam.
Sąd Okręgowy
III Wydział Penitencjarny
…
…
WNIOSEK O ZWOLNIENIE Z OBOWIĄZKU
Wnoszę o zwolnienie z obowiązku …………………………………………………, nałożonego na mnie postanowieniem Sądu Okręgowego w …………………..………… z dnia ………………………………….., sygn. akt …………………….. w przedmiocie udzielenie warunkowego przedterminowego zwolnienia.
Uzasadnienie
……………………………………………..
(czytelny podpis)
