…, dnia……………………………………
…………………………………….
IMIĘ INAZWISKO
………………………………………………….
ULICA, NUMER DOMU
…………………………………………………
KOD I MIEJSCOWOŚĆ
Sygn. akt IVU ………………….
Sąd Okręgowy w …
IV Wydział Pracy
i Ubezpieczeń Społecznych
WNIOSEK o zwrot kosztów podróży
Proszę o zwrot kosztów podróży w związku ze stawiennictwem na badaniach sądowo- lekarskich w dniu …………………………………………..
Odległość z miejsca zamieszkania do miejsca badania w jedną stronę wynosi ………… km *autobusem / koleją, cena biletu w jedną stronę wynosi ……………………
Z domu wyjechałem/am o godzinie……………………………… wróciłem/am o godzinie…………………………..
podpis
* niepotrzebne skreślić
Zobacz również:
ZOBACZ TUTAJ:
WEZWANIE DO ZAPŁATY CZYNSZU WZÓR TESTAMENT WZÓR Informacja o otrzymaniu partii uszkodzonego towaru Oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego w gminie do 20 tys. mieszkańców Weksel własny Podanie o udzielenie prawa na oznaczenie geograficzne Wniosek o umorzenie należności likwidowanego funduszu Uchwała zarządu ROD w sprawie przyjęcia w poczet członków Polskiego Związku Działkowców i przydzielenia działki w użytkowanie Oświadczenie celne 1 Wniosek o przedłużenie wizy Schengen
